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龙胆泻肝汤

 学中医书馆 2015-03-08
龙胆泻肝汤
(苦寒清肝法)
金李东垣《兰室秘藏》
龙胆草三钱,酒炒  黄芩二钱,炒  栀子二钱,酒炒  泽泻二钱 木通二钱  车前子一钱  当归五分,酒炒  柴胡二钱 甘草五分  生地二钱,酒炒
【主治】治胁痛口苦,耳聋耳肿,及肝经湿热下注,小便淋浊,囊痈便毒,阴痒阴肿,带下赤白等症。
【方论选萃】
清汪讱庵:此足厥阴、少阳药也。龙胆泻厥阴之热,柴胡平少阳之热,黄芩、栀子清肺与三焦之热以佐之;泽泻泻肾经之湿,水通、车前泻小肠、膀胱之湿以佐之。然皆苦寒下泻之药,故用归、地以养血而补肝;用甘草以缓中而不使伤胃,为臣使也(《医方集解》)。
清吴谦等:胁痛口苦,耳聋耳肿,乃胆经之为病也。筋痿阴湿,热痒阴肿,白浊溲血,乃肝经之为病也。故用龙胆草泻肝胆之火,以柴胡为肝使,以甘草缓肝急,佐以芩、栀、通、泽、车前辈大利前阴,使诸湿热有所从出也。然皆泻肝之品,若使病尽去,恐肝亦伤矣,故又加当归、生地补血以养肝。盖肝为藏血之脏,补血即所以补肝也。而妙在泻肝之剂,反作补肝之药,寓有战胜抚绥之义也(《医宗金鉴删补名医方论》)。
清陈修园:龙胆、柴胡泻肝胆实火,佐以黄芩、栀子、木通、车前、泽泻,俾湿火从小便而出也。然泻之过甚,恐伤肝血,故又以生地、当归补之。肝苦急,急食甘以缓之,故以甘草缓其急,且欲以大甘之味,济其大苦,不令过于泻下也(《时方歌括》)。
清张秉成:夫相火寄于肝胆,其性易动,动则猖狂莫制,挟身中素有之湿浊,扰攘下焦,则为种种诸证。或其人肝阴不足,相火素强,正值六淫湿火司令之时,内外相引,其气并居,则肝胆所过之经界,所主之筋脉,亦皆为患矣。故以龙胆草大苦大寒,大泻肝胆之湿火。肝胆属木,木喜条达,邪火抑郁,则木不舒,故以柴胡疏肝胆之气。更以黄芩清上,山栀守下,佐之以木通、车前、泽泻,引邪热从小肠、膀胱而出。古人治病,泻邪必兼顾正,否则邪去正伤,恐犯药过病所之弊,故以归、地养肝血,甘草缓中气,且协和各药,使苦寒之性,不伤胃气耳(《成方便读》)。
清何秀山:肝为风木之脏,内寄胆府相火。凡肝气有余,发生胆火者,症多口苦胁痛,耳聋耳肿,阴湿阴痒,溺血赤淋,甚则筋痿阴痛。故以胆、通、栀、芩纯苦泻肝为君;然火旺者阴必虚,故又臣以鲜地、生草,甘凉润燥,救肝阴以缓肝急;妙在佐以柴胡轻清疏气,归须辛润舒络;使以泽泻、车前,咸润达下,引肝胆实火从小便而去。此为凉肝泻火,导赤救阴之良方。然惟肝胆实火炽盛,阴液未涸,脉弦数,舌紫赤、苔黄腻者,始为恰合(《重订通俗伤寒论》)。
【近代验证】
例一  黄水源治急性化脓性胆囊炎合并广泛性内出血案(《福建中医药》1982,13(2))
洪某,女,45岁,农民,1980年10月6日入院,住院号:7444
患者以右上腹部反复疼痛20余年,持续加剧6天,拟为“胆囊炎胆石症”,收住外科,准备行胆囊切除术。入院后病情突然加剧,畏寒发热,呕吐大量咖啡色水样物,双眼球结膜、角膜、咽部及全身皮肤出现散在性血斑,口腔溃疡,大便色黑稀溏。检查:体温38.5,血压:140/80mmHg;白细胞总数:19100/mm3(其中中性94%);血小板4.5万/mm3;出血时间:1分钟;凝血时间:3分钟;大便隐血:阳性。确诊为“急性化脓性胆囊炎合并广泛性内出血”,经用抗菌素和激素,止血药,并输血400cc,病情未见好转,请中医会诊。
初诊:腹痛剧烈,拒按;表情淡漠,烦躁不安,终夜难寐,眼睛、口腔、腹部、背部可见大量散在血斑,色暗红,口干咽燥,小便短赤,大便色黑稀溏,舌淡苔黄燥,脉虚弦带数。证属胆火内炽,迫血妄行,溢于肌肤,淤滞于内。治宜清肝泻火,凉血止血。
处方:龙胆草10克  黑山栀10克  黄芩10克  木通6克  泽泻10克  生地黄10克  大黄炭6克  丹皮10克  紫珠草15克  元参15克  北柴胡6克
二剂,水煎服。
二诊:全身血斑未见增加,口干己减,证有好转,继守前法,原方加茵陈10克,再服三剂。
三诊:药后全身血斑减少,体温正常,原方去大黄炭续服五剂。
四诊:全身血斑基本退尽,精神转佳,夜已能寐,能进食流质,并下床活动。血小板:10.4万/mm3,白细胞8000/mm3(其中中性75%),自觉全身无力,口苦且干不喜饮,于原方减龙胆草为5克,加太子参15克,继服三剂。诸症悉除。
例二  黄水源治眼、口、生殖器综合证案(选自《福建中医药》1982,13(2))
黄某,男,34岁,石匠。1978年8月12日就诊。主诉:口腔、双眼和阴茎溃烂反复发作三次,每次均在夏天。证见:口唇四周色暗红,有五个疱疹,表而附有灰白色包膜,口内双颊粘膜溃疡,双眼红肿,充血,阴茎肿胀,龟头溃烂,渗出淡黄色液体,心烦不寐,口渴喜饮,溲赤便秘,舌红苔黄,脉滑数。证属暑热外逼,湿热化毒,湿毒内蕴,循经而发。治宜清肝泻火,凉血解毒。
 
 
 
 
 

处方:龙胆草10克  山栀10克  黄芩10克  北柴胡7克  车前子10克  木通10克  泽泻10克  生地12克  连翘11克  生大黄10克  滑石18克  甘草3克
三剂,水煎服。
二诊:口唇疱疹逐渐消退,眼睛红肿减轻,阴茎龟头渗出液减少,大便己通。原方去大黄续服三剂。
三诊:眼睛红肿消退,口唇疱疹结痂,阴茎肿胀消退。仍予前方去连翘,减栀子,黄芩各为6克,再服三剂巩固疗效,至今末见复发。
例三  张良尧治眩晕案(选自《江西中医药》1983.2)
刘某某,女,38岁,1979年8月。四天前突然头晕呕吐,似觉周围物体旋转,继则头顶部疼痛而有灼热感,痛处肿起绵软,左侧头部亦感掣痛,并伴左上牙疼痛出血,口干苦,苔薄黄,烦躁失眠,小便赤热,脉弦滑。
处方:龙胆草6克  生栀子6克  黄芩9克  柴胡6克  生地黄15克  泽泻6克  木通9克  当归6克  白芍9克  生甘草3克  川牛膝9克  赭石9克
二剂。呕吐止,头痛大减,余症亦有好转,照上方再进四剂而痊愈。
例四  张良尧治窿闭案(选自《江西中医药》1983.2)
李某某,男,60岁,1979年9月。十天前出现小腹痛,嗣后小便窿闭,尿道灼热,点滴难下。西医诊为前列腺肥大,住院数日全靠导尿。伴口苦,苔黄,根部较厚,大便干结,脉弦滑,左关尤甚。
处方:龙胆草6克  生栀子8克  黄芩9克  柴胡6克  生地黄12克  车前子9克  泽泻9克  木通9克  当归8克  大黄8克  川牛膝8克  生甘草3克
一剂,服后约六小时许小便即能自行解出,但量不多,余症稍减,照方再进三剂而痊愈出院。半年后,上症又发,继服取效。
例五  张良尧治小儿痫症(选自《江西中医药》1983.2)
谢某某,男,5岁,1975年8月。代诉:小孩性情急躁,近几个月来,每当哭急时则面青目翻,口吐涎沫,全身抽搐,最近发展到每哭必发,几乎天天发作。苔干黄,脉弦滑。杨老曰:“小孩之哭,即为成人之怒,怒则气上,肝火随之上冲。火升痰升,蒙蔽清窍,故见斯症。”
处方:龙胆草4.5克  生栀子4.5克  黄芩4.5克  柴胡3克  生地黄6克  车前子6克  泽泻4.5克  当归4.5克  木通4.5克  胆南星4.5克  天竺黄4.5克  石菖蒲3克  生甘草3克
小儿回春丹,每日二次,每次4粒。
上药连服六剂而愈。为巩固疗效继服六剂,迄今未发。
例六  黄荣活治黄疸(选自《江西中医药》1983.2)
罗某某,男,44岁,区水电局设计院干部。自诉从1978年3月开始食欲不振,厌油,疲乏无力,大便溏薄,尿黄目黄。经南宁某医院检查,黄疸指数13单位,转氨酶573单位,诊断为急性黄疸型肝炎,给予中西药治疗效果不著,后转某医院中医治疗,诊为肝胆湿热内蕴,以清热利湿法为治。
所用处方为:山栀10克  丹参12克  茵陈10克  龙胆草10克  柴胡10克  白芍12克  木通10克  泽泻10克  田基黄12克  鸡骨草15克  山楂10克
连服10余剂,黄疸未见消退,遂转本院诊治。症见肝区疼痛,巩膜黄染,厌油,脘腹胀满,乏力,口苦,头痛腰酸,小便深黄,舌质红,舌苔微黄,脉弦滑。化验检查:转氨酶582单位,黄疸指数9单位,尿三胆阳性,血压145/85毫米汞柱。诊为气虚血滞,湿热未清,治予补气活血,清热利湿,健脾和胃。
方用:党参15克  黄芪15克  淮山15克  车前子20克  丹参18克  胆草10克  麦冬10克  五味子10克  生地12克  白芍12克  藿香10克
每日一剂,水煎服。忌食煎炒热物。
上方连服10剂,肝区疼痛减轻,食欲增加,巩膜黄染逐步消退,精神好转。小便仍黄,脉弦。再投上方5剂,黄疸消退,诸症消失。化验检查:转氨酶100单位,黄疸指数5单位,麝浊2.5单位,脑絮(-),白蛋白/球蛋白=3.85/2.1,其它均属正常,后以逍遥散加郁金、香附调理以善后。经复查病未再发。
【按语】
此治肝郁化火,挟湿浊下注之方也。龙胆、栀子、黄芩苦寒直折,凉肝泻火;柴胡轻扬疏达,舒肝气之郁悖;当归、生地补肝体以柔肝用;生地、木通,甘草,乃导赤之制,泄热通府;泽泻、车前驱湿下行。

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