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药店店员经典教材:咳嗽的诊断、治疗、用药注意事项

2015-03-12  河东吼狮




作者:赵安琪


咳嗽是一把双刃剑,其有利于清除呼吸道分泌物和有害因子,但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动会造成严重的影响。


咳嗽通常按持续时间分为急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽持续时间<3周,亚急性咳嗽为3~8周,慢性咳嗽>8周。不同类型的咳嗽病因分布特点不同。慢性咳嗽病因较多,通常根据胸部X线检查有无异常分为二类:一类为X线胸片有明确病变者,如肺炎、肺结核、支气管肺癌等;另一类为X线胸片无明显异常、以咳嗽为主或惟一症状者,即通常所说的不明原因慢性咳嗽(下文谈到的慢性咳嗽均为此类)。


急性咳嗽的诊断与治疗

普通感冒、急性气管-支气管炎是急性咳嗽最常见的疾病。除这两个疾病以外,其他上呼吸道感染疾病如急性鼻窦炎、急性鼻炎、急性扁桃体炎、急性咽喉炎等,下呼吸道感染疾病如支气管扩张、慢性支气管炎或慢性阻塞性肺病(COPD)急性发作等均可引发急性咳嗽。除了感染性疾病,理化刺激因子和过敏原的急性暴露也可能导致急性咳嗽,还有一些严重的疾病如肺栓塞、肺炎、充血性心力衰竭等也需要考虑,儿童患者还要注意异物吸入的可能。


普通感冒

临床表现

首先是鼻部相关症状,如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴漏感、咽喉刺激感或不适,伴或不伴发热。普通感冒的咳嗽常与鼻后滴流有关。感冒初起通常出现阵发性干咳,常被冷空气、灰尘环境、刺激性气体等诱发或加重,这种干咳没有保护功能,并可能造成失眠和身体疲乏。感冒的病程后期可出现有痰咳嗽,可能与炎症蔓延到下气道并触发黏液产生有关。


应注意的是,严重细菌性肺炎或病毒性肺炎早期也可表现为感冒样症状。


普通感冒病毒通常不会对气道上皮造成实质性损害,咳嗽症状轻,一般为轻度到中度干咳,呈现自限性,持续时间较短,1周内可逐步好转,2周以后可自愈。而流感可能造成气道上皮实质性损害,因此流感时咳嗽症状更常见,而且较严重,持续时间较长,部分患者形成“感冒后咳嗽”。


虽然普通感冒引起的急性咳嗽症状较轻而且呈自限性,但是也可引起严重并发症如肺炎、心衰等,必须重视。有慢性呼吸道疾病(哮喘和慢阻肺)者感冒后常继发下呼吸道感染,引起的咳嗽症状常较严重。


鉴别

过敏性鼻炎也可引发咳嗽,其临床症状很像普通感冒,但是过敏性鼻炎起病急骤、鼻腔发痒、频繁喷嚏、流清水样鼻涕、反复发作、发作与环境或气温突变有关、很短时间内鼻的症状可消失;化脓性扁桃体炎也可有咳嗽,但发热较高,咽痛明显,压舌观察可发现扁桃体红肿化脓;急性传染病如麻疹、流行性腮腺炎的前驱症状可有感冒、咳嗽症状,在这些病的流行季节或流行区域应密切观察;免疫相关性疾病如风湿热等前期可有发热、咳嗽症状,应注意其全身症状,如关节炎、皮肤环形红斑、皮下结节等。


治疗

以对症治疗为主,一般不必使用抗菌药物。


(1)减充血剂:盐酸伪麻黄碱(30~60mg/次,每天3次)等;


(2)抗过敏药:第一代抗组胺药,如马来酸氯苯那敏(2~4mg/次,每天3次)等;


(3)退热药物:解热镇痛类药;


(4)镇咳药物:咳嗽剧烈者,必要时可使用中枢性或外周性镇咳药。


通常采用上述药物的复方制剂,首选第一代抗组胺药+伪麻黄碱治疗,可有效缓解打喷嚏、鼻塞等症状。


急性气管-支气管炎

若患者急性咳嗽伴咳脓痰时,多提示急性气管-支气管炎。


临床表现

起病较急,往往先有上呼吸道感染症状,如鼻塞、流涕、咽痛、声音嘶哑等。全身症状一般较轻,可有发热,38℃左右,多于3~5天降至正常。炎症累及支气管黏膜时出现咳嗽、咳痰,初期表现为刺激性干咳或少量黏液性痰,量少,不易咳出,3~4天后,鼻咽部症状减轻,咳嗽转为突出症状,可为阵发性或持续性,剧咳时可伴恶心、呕吐、胸腹肌疼痛、胸骨后疼痛。受凉、吸入冷空气、晨起、入睡或体力劳动时咳嗽加剧。随病程进展,粘液痰可转为黏液脓性或脓性,偶有痰中带血。伴细菌感染者常咳黄脓痰。


急性气管-支气管炎常呈自限性,全身症状可在数天内消失,但咳嗽、咳痰一般持续2~3周。


治疗

治疗原则以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用镇咳剂,如右美沙芬或喷托维林;咳嗽有痰而不易咳出时应用袪痰药,如氨溴索或溴己新;若有细菌感染,如咳脓性痰,可选择抗菌药物,如大环内酯类、β-内酰胺类等口服抗菌药物;伴支气管痉挛时可使用支气管舒张药物如沙丁胺醇。


亚急性咳嗽的诊断与治疗

亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽,其次为上气道咳嗽综合征(UACS)、咳嗽变异性哮喘(CVA)等。在处理亚急性咳嗽时,首先要明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染,并进行经验性治疗。治疗无效者,再考虑其他病因并参考慢性咳嗽诊断程序进行诊治。


临床表现

当呼吸道感染的急性期症状消失后,咳嗽仍迁延不愈。除呼吸道病毒外,其他病原体如细菌、支原体和衣原体等均可能引起感染后咳嗽,其中以感冒引起的咳嗽最为常见,又称为“感冒后咳嗽”。感染后咳嗽多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰,通常持续3~8周,X线胸片检查无异常。


治疗

感染后咳嗽为自限性,多能自行缓解。通常不必使用抗生素,但对肺炎支原体、肺炎衣原体和百日咳杆菌引起的感染后咳嗽,使用大环内酯类抗生素治疗有效。对部分咳嗽症状明显的患者可以短期应用镇咳药、抗组胺药加用减充血剂等,异丙托溴铵可能对部分患者有效。


慢性咳嗽常见病因

引发慢性咳嗽的疾病药店很难做出准确诊断,但应对这些病因有一个基本的了解。因为,在临床上,胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者,很容易被长期误诊为“慢性支气管炎”或“亚急性支气管炎”,大量使用抗菌药物治疗而无效,或者因诊断不清反复进行各种检查,不仅增加了患者的痛苦,也加重了经济负担。此时药店药师如果了解慢性咳嗽的几种病因,可以提示顾客重新到医院检查以求做出正确的病因诊断。


慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下几条原则:


(1)重视病史,包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史;


(2)根据病史选择有关检查,由简单到复杂;


(3)先检查常见病,后检查少见病;


(4)诊断和治疗应同步或顺序进行。


常见病因包括:咳嗽变异性哮喘(CVA)、上气道咳嗽综合征(UACS)[又称鼻后滴流综合征(PNDS)]、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)和胃食道反流性咳嗽(GERC),这些病因占慢性咳嗽病因的70%~95%,其他病因较少见。


多数慢性咳嗽与感染无关,无需使用抗菌药物治疗。咳嗽原因不明或不能排除感染时,慎用口服或静脉糖皮质激素。


对于暂无条件去医院确诊但伴有反酸、烧心的咳嗽患者,药店可以推荐进行经验治疗,方案如下:


(1)调整生活方式:体重超重患者应减肥,避免过饱和睡前进食,避免进食酸性、油腻食物,避免饮用咖啡类饮料及吸烟;


(2)制酸药:常选用质子泵抑制剂(如奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑及埃索美拉唑等)或H2受体拮抗剂(雷尼替丁或其他类似药物),以质子泵抑制剂效果为佳;


(3)促胃动力药:如有胃排空障碍者可使用多潘立酮等。单用制酸剂效果不佳者,加用促胃动力药可能有效。治疗时间要求3个月以上,一般需2~4周方显疗效。


慢性咳嗽的次常见病因药店药师做简单了解即可,主要有变应性咳嗽、慢性支气管炎、支气管扩张症、气管-支气管结核、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)诱发咳嗽、支气管肺癌、心理性咳嗽、其他病因(如肺间质纤维化、支气管异物、支气管微结石症、骨化性支气管病、纵隔肿瘤及左心功能不全)等。


镇咳和祛痰治疗中的注意事项

镇咳和祛痰治疗需要注意的要点有四个:


第一,重视镇咳和祛痰的对症治疗;


第二,重视药物的相互作用与禁忌;


第三,对于镇咳祛痰疗效不佳的患者,应进一步查清病因,给予有针对性的对因治疗;


第四,联合用药。


应重视镇咳和祛痰的对症治疗

导致镇咳、祛痰症状的原因很多,应重视病因诊断和对因治疗。但是对于急性和严重的咳嗽、咳痰,及时给予镇咳、祛痰的对症治疗也不容忽视。因为急性咳嗽和亚急性咳嗽往往影响患者的工作、睡眠和生活质量,需要常规给予镇咳和或祛痰药物治疗,而慢性咳嗽的病因复杂,一时难以查明,而且病因治疗多数起效缓慢,也需要镇咳、祛痰药物的帮助。对于严重咳嗽的患者,如果不能给予有效的对症治疗,可能引起严重的并发症,例如尿失禁、痰液窒息、肋骨骨折等。


重视药物的相互作用与禁忌

可待因

尽管其有强力镇咳作用,但是不可应用于多痰和稠痰患者、妊娠和哺乳期妇女、心、肝、肺功能不全和有精神病史的患者;本品与单胺氧化酶抑制剂同时应用时可致高热、昏迷,甚至死亡;由于本品对支气管平滑肌有轻度收缩作用,故气道阻塞的病例应慎用;应告诫患者长期应用本品可产生耐受性和成瘾性。


右美沙芬

禁用于妊娠3个月以内的孕妇和精神病患者;不宜与单胺氧化酶抑制剂合用。


喷托维林

多痰与心功能不全伴有肺瘀血的咳嗽病人忌用;青光眼及心功能不全者应慎用;痰多者宜与祛痰药合用。


苯丙派林

禁用于孕妇及过敏患者;其对口腔粘膜有麻醉作用,故应整片吞服,切勿嚼碎,以免引起口腔麻木。


溴己新

胃溃疡患者慎用。


福尔可定

遇光易变质,应密封。


愈创甘油醚

本品有刺激和扩张血管平滑肌的作用,故禁用于肺出血、急性胃肠炎、肾炎和对本品过敏者。


氨溴索

妊娠3个月内的孕妇和胃溃疡患者慎用。


对于镇咳祛痰疗效不佳的患者,应进一步查清其病因,给予有针对性的对因治疗,而不能一味地增加镇咳药物的种类和剂量。


多数患者同时有咳嗽和咳痰症状,部分患者(如感冒患者)还常伴有发热、鼻塞和流涕等其他症状。因此,药店可联合推荐镇咳药和祛痰药,例如右美沙芬+氨溴索或溴己新或愈创甘油醚,对于鼻塞、流涕严重的患者还可加上抗过敏药物。


常用镇咳药物

中枢性镇咳药对延脑咳嗽中枢具有抑制作用,根据其是否具有成瘾性和麻醉作用又可分为依赖性和非依赖性镇咳药。前者为吗啡类生物碱及其衍生物,具有十分明显的镇咳作用,由于具有成瘾性,仅在其他镇咳药物治疗无效时短暂使用;后者多为人工合成的镇咳药,如右美沙芬、喷托维林等,由于安全有效,临床应用十分广泛。


1.中枢性依赖性镇咳药

可待因(需凭特殊处方销售)

直接抑制延脑咳嗽中枢,止咳作用强而迅速,同时亦有镇痛和镇静作用。可用于各种原因所致的剧烈干咳和刺激性咳嗽,尤其是伴有胸痛的干咳。可能发生的不良反应包括恶心、呕吐等胃肠道症状;眩晕、烦躁不安等神经系统症状;小儿可引起惊厥。


福尔可定(需凭特殊处方销售)

中枢性镇咳药,作用与可待因相似,可致依赖性,但成瘾性较弱。可能出现的不良反应包括偶有恶心、嗜睡等。大剂量应用可引起兴奋、不安、共济失调等。

2.中枢性非依赖性镇咳药

右美沙芬

是目前临床上应用最广的镇咳药。本品通过抑制延脑咳嗽中枢起镇咳作用,作用与可待因相似,但无镇痛和催眠作用。治疗剂量对呼吸中枢无抑制作用,亦无成瘾性。多种非处方性复方镇咳药物均含有本品。本品副作用少而轻微,可能出现的不良作用包括口干、便秘、胃肠道不适、头晕和皮疹等。


右啡烷

右美沙芬的代谢产物,药物副作用较少,患者的耐受性好。


喷托维林

国内使用较久的镇咳药。本品通过对延髓咳嗽中枢的抑制和对呼吸道黏膜的局部麻醉作用抑制咳嗽,其作用强度为可待因的1/3。可能出现的不良反应包括口干、恶心、腹胀及便秘等胃肠道症状和轻度头晕等。


二氧丙嗪

具有较强的镇咳作用,亦有轻度祛痰和平喘作用。


3.外周性镇咳药

外周性镇咳药也称为末稍镇咳药,通过抑制咳嗽反射弧中的感受器、传入神经及效应器中的某一环节而起到镇咳作用。这类药物包括局部麻醉药和黏膜防护剂。


苯丙哌林

非麻醉性镇咳药,兼有中枢性和外周性双重机制,可抑制外周传入神经,亦可抑制咳嗽中枢。本药对呼吸无抑制作用,也不引起便秘。可能出现的不良反应包括轻度口干、嗜睡、乏力、头昏、胃部烧灼感、食欲不振和皮疹等。


莫吉司坦

非麻醉性镇咳药,作用较强。短疗程使用即能减轻咳嗽症状。


那可丁

为阿片所含的异哇琳类生物碱,作用与可待因相当。


苯佐那酯

为丁卡因衍生物,具有较强的局麻作用,抑制咳嗽反射的传入神经。作用虽较可待因稍弱,但不抑制呼吸。


常用祛痰药物

祛痰治疗可提高咳嗽对气道分泌物的清除效率。祛痰药的作用机制包括:(1)增加分泌物的排出量;(2)降低分泌物粘稠度;(3)增强纤毛的清除功能。这几种机制可互相作用,促进痰液排出。


愈创甘油醚

本品口服后刺激胃粘膜,反射性地引起支气管分泌增加,降低痰的粘度,而产生祛痰作用。本品还有较弱的消毒防腐作用,可减少痰液的恶臭味。大剂量应用时尚有松弛支气管平滑肌的作用。常与抗组胺药、镇咳药、减充血剂配伍使用。可能出现的不良反应包括恶心、胃部不适等。


溴己新

为黏液溶解药。本品可直接作用于支气管腺体,促使黏液分泌细胞的溶酶体释出,使痰中的黏多糖纤维分化裂解;还可抑制黏液腺和杯状细胞中酸性糖蛋白的合成,使之分泌黏滞性较低的小分子糖蛋白,而使痰液的黏稠度降低,易于咳出。此外,本品还可刺激胃黏膜反射性地引起呼吸道腺体分泌增加,使痰液稀释。不良反应包括偶有恶心、胃部不适及血清转氨酶升高等。


乙酰半胱氨酸

可直接溶解粘痰中糖蛋白分子间的双硫键,降低痰液粘度。此外,本品还有直接抗氧化和促进气道纤毛的清除能力,作用较强。


厄多司坦

本品是羧甲司坦的前体药物,口服经代谢产生三个含有游离巯基的代谢产物而发挥药理作用。


氨溴索

人工合成的溴己新体内代谢物,作用较溴己新强。本品可直接作用于支气管腺体,促使粘液分泌细胞的溶酶体释出,使痰中的粘多糖纤维分化裂解;还可抑制粘液腺和杯状细胞中酸性糖蛋白的合成,使之分泌粘滞性较低的小分子糖蛋白,而使痰液的粘稠度降低,易于咳出。此外,本品还可刺激胃粘膜反射性地引起呼吸道腺体分泌增加,使痰液稀释。不良反应较少,偶有恶心、胃部不适及血清转氨酶升高等。


羧甲司坦

其分子结构中的巯基(-SH)可使黏液中的黏蛋白的二巯键断裂,降低黏滞度,并促进气道纤毛运动,加强清除能力。


稀化粘素

是桃金娘科树叶的标准提取物,属于挥发性植物油。本品具有溶解粘液、促进分泌,刺激和增强纤毛运动和清除功能。


其它

高渗盐水及甘露醇也可提高气道黏液分泌的水合作用,改善黏液的生物流变学,从而促进粘液清除,联合应用支气管扩张剂可提高部分患者的咳嗽清除能力。


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