介入医生手札（8）

介入医生手札（8）——从易损斑块到易损病人

首都医科大学附属北京安贞医院 作者：周玉杰　杨士伟　王建龙　 

文章号：W019832  

2008-1-23 10:45:42    

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多年来的研究已经表明，ACS（无论STE-ACS还是NSTE-ACS）的始动机制是不稳定斑块的破裂或糜烂，但动脉粥样硬化是个散在的、多系统的慢性疾病状态，累及血管、代谢和免疫等系统，有着不同的局部和全身表现。因此，必须评估总的易损性负荷，而不仅着眼于一个不稳定斑块。

关键词：周玉杰 介入治疗 易损班块 IVUS OCT  冠心病

      多年来的研究已经表明，ACS（无论STE-ACS还是NSTE-ACS）的始动机制是不稳定斑块的破裂或糜烂，但动脉粥样硬化是个散在的、多系统的慢性疾病状态，累及血管、代谢和免疫等系统，有着不同的局部和全身表现。因此，必须评估总的易损性负荷，而不仅着眼于一个不稳定斑块。2003年来自全世界50余家医疗、科研单位的专家共同完成了“ACS病理生理机制——从易损斑块到易损病人”的论文。
      一、易损斑块
      易损斑块（vulnerable plaque）是指有发生血栓或迅速进展成为罪犯病变的斑块。易损斑块并不一定是软斑块或无钙化斑块，也不一定是Ⅳ型斑块或无狭窄斑块。根据尸检，易损斑块的标志包括（表1）：

表1 易损斑块的标志

      临床诊断易损斑块尚缺乏确切指标，目前较为肯定且应用较广检测方法包括：血管内超声（IVUS）和光学相干断层扫描（OCT）。
      二、易损血液
      研究还发现，ACS患者不仅具有易损斑块，往往血液中还含有某些促炎或促血栓形成的因子，称为易损血液（vulnerable blood）。这些促炎或促血栓因子包括（表2）：

表2. 易损血液的标志

      三、易损心肌
      ACS患者对急性心肌缺血的耐受程度和表现形式不同。目前病人发生急性缺血后较多存活，有的随后发生心力衰竭或缺血性心肌病，有的发生致命性心律失常，但也有相当数量的病人表现为心源性猝死。这除了与病变本身有关以外，也和心肌的易损性（vulnerable myocardium）有关，易损心肌的标志包括（表3）：

表3 易损心肌的标志

      四、易损病人
      具有易损斑块、易损血液或易损心肌标志的病人统称为易损病人（vulnerable patients）。传统的危险评估方案（如Framingham危险评分）有助于大人群的远期预后，但它们不足以预测近期事件，尤其是用于临床的个体危险预测。用心电图、心肌灌注试验和冠状动脉影像评估冠状动脉情况亦一样。影像发现冠状动脉狭窄或有可逆的灌注缺损（缺血），虽然认为是个主要的危险因子，将来还须配合几种正破土而出的危险评估，才可望检出易损病人，更准确地预测近期的事件。有些未见冠脉狭窄或心肌缺血征象的人，甚至有些无传统危险因素的人，可能获益于目前正在发展中的评估生物学和炎症的方法。