|
相关研究数据显示，近年来我国急性冠脉综合征（ACS）患者接受血运重建的比例明显增加，但非血运重建仍是大多数ACS患者的治疗选择。造影显示冠脉狭窄并不严重的ACS患者往往会选择药物保守治疗，这是否意味着此类患者血栓事件风险较低吗？如何全面评估患者急性血栓事件风险？药物保守治疗ACS患者应如何抗血小板治疗及长期管理？且看阜外华中心血管病医院高传玉教授给我们讲解。 非血运重建是大多数ACS患者的治疗选择，仅接受药物治疗的ACS患者常见类型分为：（1）住院期间未接受冠脉造影检查的患者；（2）接受冠脉造影检查，但冠脉病变不严重未行血运重建患者，或冠脉病变严重，但不能行血运重建患者。对于存在血运重建禁忌证（如复杂冠状动脉病变、合并糖尿病、慢性肾脏疾病或高龄和身体虚弱）、无PCI条件的患者，即使冠脉病变严重，往往不接受血运重建治疗。2017年中国心血管疾病医疗质量改善项目-急性冠脉综合征（CCC-ACS项目）调查结果显示，我国近40%～60%的高危/极高危ACS患者未接受血运重建治疗。相较于血运重建ACS患者，非血运重建患者不良心血管事件风险更高、预后更差。临床存在一类患者，其症状、心电图和实验室检查符合ACS诊断指征，但造影发现冠脉狭窄并不严重，对于此类患者医生往往会选择药物保守治疗，冠脉狭窄不重是否意味着此类患者风险较低？是否也需考虑积极抗血小板治疗呢？其实，冠状动脉造影显示低狭窄并不意味着低血栓复发风险，多数心肌梗死和冠脉闭塞发生于狭窄并不严重病变。CASS研究前瞻性评价了298例患者的2,938个冠脉切片，结果显示血栓形成前，68%的罪犯病变冠脉造影狭窄度＜50%。即使造影正常的血管也有可能暗藏“杀机”。对于造影显示血管正常的患者，可能通过血管内超声（IVUS）等发现，部分患者存在斑块破裂、侵蚀等病理情况，甚至在斑块处已形成了血栓。ACS的主要病理生理机制中，斑块破裂导致血栓形成占60%～70%，斑块侵蚀导致血栓形成占30%～40%。仅从斑块角度来评估血栓风险远远不够，急性血栓事件往往由多种因素共同交叉导致，如图1所示。
 图1. “易损患者”概念
易损斑块并非急性冠脉病发生的惟一机制，后者在稳定的斑块中也可发生。“从易损斑块到易损患者”的新概念,强调从整体观念上来评估患者，易损患者即易发生急性冠脉综合征或心脏性猝死的患者，此类人群有三大特征，即易损斑块、易损血液与易损心肌。 - “易损血液”即易致血栓形成的血液，是不可忽视的重要环节；血液的高凝状态使血栓易于形成，它的一些指标有：纤维蛋白原、血小板活性增强、凝血因子V等因子的过高、血浆粘度增高等；还有一些因素如吸烟、儿茶酚释放，饱餐后代谢改变等，均可使凝血-抗凝机制一过性失衡，易发生血栓。
- 另一项重要的环节是“易损心肌”，即易发生恶性心律失常的心肌，它是心源性猝死的主要机制，最多见的易损心肌是缺血心肌
血栓呈动态变化，既往研究显示，超过50%的STEMI患者数天前已有血栓存在，提示应尽早抑制血栓进展。2006年的一项研究对211例出现心绞痛症状后6小时内的STEMI患者，在血管成形术期间行经皮冠状动脉内血栓切除术。结果显示，共199例患者存在血栓：49%患者为新鲜血栓（血栓年龄<1天）；9%患者的血栓为机化血栓（血栓年龄>5天）；7%患者的血栓为新鲜血栓和机化血栓的混合血栓；35%患者为裂解血栓（血栓年龄为1-5天）。约51%的STEMI患者在血栓栓塞事件前几天或几周已经存在血栓。 药物保守治疗ACS患者的抗血小板治疗及长期管理 既往大量临床研究证实，无论是否接受血运重建，长期口服抗血小板治疗均可显著降低ACS患者全身动脉粥样硬化血栓风险，是最为重要的二级预防措施之一。2017年ESC DAPT指南推荐：对于仅接受药物治疗且使用双联抗血小板治疗（DAPT）的ACS患者，优先推荐P2Y12受体抑制剂替格瑞洛，除非出血风险大于潜在的缺血获益（I，B）。 2015年ESC NSTE-ACS患者长期管理指南推荐：血栓形成是导致急性冠脉综合征的主要病理机制，对于采取药物保守治疗ACS患者，临床医师应积极关注其血栓事件风险，全面评估，切忌“只见一斑 不见全豹”，同时有必要尽早抑制血栓进展。关注易损斑块、易损血液及易损心肌，做到及早筛查、及早识别、及早诊断。同时，长期口服抗血小板治疗是非血运重建ACS患者重要的二级预防措施之一，相关指南也推荐仅接受药物治疗的ACS患者优先选择替格瑞洛。
|
