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课程知识点 心肌梗死诊断更新 （一）心肌梗死的临床标准 1、MI的临床定义： 在有急性心肌缺血证据的情况下，存在由心脏生物标志物异常检出的急性心肌损伤。 2、心肌缺血的证据： （1）心肌缺血症状； （2）新发缺血性心电图改变； （3）出现病理性Q波； （4）新发存活心肌丢失或局部室壁运动异常的影像学证据与缺血性病因； （5）经冠脉造影包括冠脉内影像或经尸解确定的冠脉血栓。 （二）心肌损伤和心肌梗死 1、与急性心肌缺血相关的心肌损伤： 伴有血栓形成的动脉粥样硬化斑块破裂。 2、因为氧供/需失衡，与急性心肌缺血相关的心肌损伤： （1）心肌灌注减少，如冠脉痉挛、微血管功能障碍 、冠脉栓塞、冠脉夹层，持续性缓慢性心律失常，低血压或休克，呼吸衰竭，重度贫血。 （2）心肌氧需增多，如持续性快速性心律失常、重度高血压伴或不伴左心室肥厚。 3、心肌损伤的其他原因： （1）心脏情况，如心力衰竭、心肌炎、心肌病、应激性心肌病（TTS）、冠脉血运重建手术、除了血运重建外的心脏手术、导管消融 、除颤放电、心脏挫伤. （2）系统性情况，如败血症、感染性疾病、慢性肾病、卒中、蛛网膜下腔出血、肺栓塞、肺动脉高压，浸润性疾病等。 心肌梗死的分型 （一）1型心肌梗死 1、定义： 由动脉粥样硬化血栓形成性冠脉疾病引起，且通常由动脉粥样硬化斑块破裂（破裂或侵蚀）诱发的MI被确定为1型MI。 2、诊断标准： 检出cTn值升高和/或下降，至少有一次数值高于99%URL，并至少伴有下述一项： （1）急性心肌缺血的症状； （2）新的缺血性ECG改变； （3）发生病理性Q波； （4）以与缺血性病因相一致的模式，新近存活心肌丢失的影像证据或新发节段性室壁运动异常； （5）经冠脉造影包括冠脉内影像或经尸解确定的冠脉血栓。 （二）2型心肌梗死 1、定义： 在氧供与氧需不匹配的情况下，导致缺血性心肌损伤。 2、诊断标准： 检出cTn值升高和/或下降，至少有一次数值高于99%URL，并且有与冠脉血栓形成不相关的心肌氧供/需之间失衡的证据，需要如下至少一项： （1）急性心肌缺血的症状； （2）新发的缺血性ECG改变； （3）发生了病理性Q波； （4）以与缺血性病因相一致的模式，新近存活心肌丢失的影像证据或新发节段性室壁运动异常。 （三）3型心肌梗死 诊断标准： 发生心脏性死亡的患者，症状提示心肌缺血伴有推测的新发缺血性ECG 改变或心室颤动，但在能获得血液样本检测生物标志物之前，或者在心肌标志物能被检出增高之前，患者已死亡，或者经尸解检出的MI。 除了以上1、2、3型心肌梗死外，还有跟与冠状动脉手术相关的4型和5型心肌梗死。 问题：4型和5型心肌梗死的诊断标准分别是什么？ （扫码观看免费视频，学习完整知识点） ACS的治疗 （一）风险评估 1、STEMI： 风险评估是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新。高龄、女性、Killip II-IV级、既往心肌梗死史、房颤、前壁心梗、肺部啰音、收缩压＜100mmHg、心率＞100次/分、糖尿病、血肌酐增高、肌钙蛋白明显升高时STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素。 2、NSETMI： ①缺血风险：GRACE 评分； ②出血风险：CRUSADE 评分。 问题：针对ACS患者的急救措施是怎样的？ （扫码观看免费视频，学习完整知识点） （二）抗血小板治疗 1、建议所有无阿司匹林禁忌证的患者均立即服用阿司匹林负荷量300mg，继以 100mg/d长期维持（IA）； 2、建议在阿司匹林基础上， 联合应用一种P2Y12受体抑制剂至少12个月，除非有极高出血风险等禁忌证（IA）； 3、P2Y12受体抑制剂建议首选替格瑞洛（180mg负荷量，以后90mg/次，2次/d） ，因其具有快速抑制血小板的作用，且不受代谢酶的影响；不能使用替格瑞洛者，建议应用氯吡格雷（300-600mg负荷量，以后 75mg／次，1次/d）（IB）； 4、对于有高胃肠出血风险的患者，建议在双联抗血小板治疗的基础上加用质子泵抑制剂（IB）； 5、在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐造影前常规应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂（IIb B）。 （三）抗凝治疗 1、确诊为ACS时应用肠道外抗凝药，警惕并观察出血风险（IB）； 2、建议对于接受溶栓治疗的患者，至少接受 48h抗凝治疗（最多8d或至血运重建）（IA）； 3、建议静脉推注普通肝素（70-100u/kg），维持活化凝血时间（ACT）250-300 s，或皮下注射低分子肝素（2次/d）（IB）； 4、建议对于NSTE-ACS患者，使用磺达肝癸钠（2.5mg，1次/d，皮下注射），因其具有良好的药效和安全性（IB）； 5、建议拟行PCI的患者，静脉推注比伐芦定0.75mg/kg，继而1.75mg/（kg·h）静脉滴注维持4h（合用或不合用替罗非班）（Ⅱa A）。 （四）再灌注治疗 溶栓治疗 1、STEMI患者的溶栓治疗：溶栓治疗快速、简便，在不具备 PCI条件的医院或因各种原因使FMCPCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍是好的选择，院前溶栓效果优于入院后溶栓。 2、NSTE-ACS患者的溶栓治疗：不推荐NSTE-ACS患者行静脉溶栓治疗。 |
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