全科诊疗 ▎识别高危胸痛，别让患者耽误在你这里

高危胸痛，需要在短时间内作出恰当的诊断和处理，倘若误诊或漏诊就会导致严重的甚至是致命的后果。但如果把低危胸痛误诊为高危胸痛，又会造成不必要的心理压力和经济损失，影响患者的生活质量。

因此，对于急性胸痛就诊的患者，在进行疾病诊断与鉴别的同时，需要对危险程度给予准确的评估。其目的是剔除低危患者、筛查出高危患者，实行分层救治，从而能够利用有限的急救医疗资源，达到临床获益最优化。

在临床工作中，需要根据患者的病史、症状、体征、心电图、心肌损伤标志物等辅助检查来进行综合评估判断。具体评估要点如下。

• 合并血流动力学不稳定时，评估为极高危，需立即给予吸氧、心电监护、建立静脉通路等抢救措施，准备或实施心肺脑复苏。

• 怀疑为急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等应评估为高危。

若临床表现高度怀疑为ACS，需进一步进行危险分层。这对后续合理选择治疗方案、判断预后具有重要意义。

目前常用的ACS危险分层评分方法有TIMI评分、GRACE评分等。另外，美国心脏病学会/美国心脏协会对于可疑ACS的危险分层进行了界定：

• 高危：若患者既往有冠心病史，此次出现与既往心绞痛发作相似的胸部或左上肢的疼痛或不适，体格检查有二尖瓣杂音、低血压、出汗、肺水肿或肺部啰音等，心电图示多导联新发的ST段压低≥0.1 mV或T波倒置，心肌损伤标志物(肌钙蛋白I、肌钙蛋白T或肌酸激酶同工酶)升高，应评估为高危；

• 中危：若患者为年龄＞70岁的男性，既往有糖尿病史，此次以胸部或左上肢的疼痛或不适为主要症状，体格检查有周围血管疾病，心电图示病理性Q波、ST段压低0.05～0.1 mV或T波倒置＞0.1 mV，心肌损伤标志物为阴性，则评估为中危；

  
  

• 低危：若患者临床症状考虑可能为缺血表现，胸部的疼痛或不适在触诊时可再次出现，心电图为正常心电图或以R波为主的导联T波低平或倒置＜0.1 mV，心肌损伤标志物为阴性，则评估为低危。

• 胸痛合并脏器功能障碍，如肝肾功能不全、难以控制的高血糖、血液系统疾病时，应评估为高危。

• 考虑为其他疾病，如带状疱疹、肋软骨炎等评估为低危。

链接：急性胸痛的救治要点

急性胸痛的救治原则主要有3点：

• 一是，紧急处理危及生命的异常，稳定生命体征。

• 二是，对于病因明确的胸痛患者，进行病因治疗。对于急性心肌梗死患者，给予吸氧、镇痛、溶栓、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)、抗凝、抗血小板等处理。主动脉夹层患者，给予镇静、降压、手术与外科治疗。肺栓塞患者，给予抗凝治疗，必要时行溶栓、手术等。张力性气胸患者，立即排气、降低胸膜腔内压力等。

  
  

• 三是，对于不能明确病因的胸痛患者，建议留院观察一段时间。一般建议留院6～8 h，观察疾病是否有进一步演变，预防患者出现离院后猝死。

STEMI的救治要点

STEMI一经诊断明确，立即给予阿司匹林300 mg嚼服，氯吡格雷300 mg或替格瑞洛180 mg口服，同时根据情况进行溶栓治疗或通知PCI团队到位。其治疗目标是尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后。

临床研究明确显示，对STEMI而言，再灌注越早，预后越好。随着支架性能的改进，置入技术的提高，以及抗栓药物的逐步完善，PCI在STEMI治疗中的地位不断上升，直接PCI、直接转运PCI以及高危患者溶栓后尽早转运PCI在STEMI再灌注治疗策略中占据了主导地位。

对于无急诊PCI的基层医院，建议建立院前诊断和转送网络，将患者快速转至可行直接PCI的中心。

若患者被送到有急诊PCI设施但缺乏足够有资质医生的医疗机构，也可以考虑请上级医院的医生(事先已建立好固定联系者)迅速到该医疗机构进行直接PCI。如无直接PCI条件、无溶栓禁忌证应尽快溶栓，并考虑给予全量溶栓剂。

作者

山东大学齐鲁医院　陈玉国

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