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2015年01月03日 19:43 凤凰湖北综合 0 胸痛中心是为急性胸痛患者提供的快速诊疗通道，以缩短包括急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、肺动脉栓塞等致死性急性胸痛患者的诊疗时间，提高救治成功率、改善预后并避免浪费。尽管ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）是胸痛中心最主要的救治对象，也是用于考察胸痛中心运行质量的最主要病种，但规范化胸痛中心的建设必须包括上述致死性急性胸痛患者在内。 一、胸痛中心的发展历史 胸痛中心是为缩短STEMI再灌注治疗时间而提出的概念，在当时的条件下，许多患者常常因临床表现不典型、接诊医师的临床经验不足、院内诊疗流程不合理等导致诊断和治疗延误，同时也有许多非致命性胸痛患者被收入冠心病监护室，造成了医疗资源的大量浪费。胸痛中心的建立就是希望通过制订规范的诊疗流程来缩短STEMI患者的再灌注时间，同时尽快将非致命性胸痛患者排除出去，以避免医疗资源的浪费。 早期的胸痛中心概念主要是建立医院内的快速诊疗通道，但这种基于院内绿色通道的胸痛中心并未显著缩短STEMI患者的再灌注时间，2000年前后，美国统计的进门到球囊扩张（Door-to-Balloon, D-to-B）时间低于90分钟的达标率很低[1]，之后美国开始以州或跨州的区域为单位、依托具有经皮冠状动脉介入治疗（PCI）能力的医院建立区域协同救治方案[2]，使再灌注时间大大缩短；加上美国胸痛中心协会（Society ofChest Pain Centers，SCPC，现已更名为Societyof Cardiovascular Patient Care——心血管病患者关怀协会）通过对胸痛中心的认证大大推进了区域协同救治方案的实施，至2010年全国D-to-B联盟的多数医院平均D-to-B时间已经降至60分钟左右[3]。2011年，在美国心脏病学会等学术组织的推动下，美国启动了全国性的STEMI区域协同救治工程，以期进一步缩短再灌注时间[4]。同时，美国心脏病学院及美国心脏病学会也将指南中将过去要求的D-to-B时间改为从首次医疗接触（First Medical Contact，FMC）到实施再灌注的时间[5]，意在强调将整个医疗体系作为整体进行要求。 二、现代胸痛中心的理念和目标 从上述胸痛中心发展的历程可以看到，现代胸痛中心的基本理念是将当地的医疗资源包括院前急救系统（120）、具备PCI、主动脉夹层以及肺动脉栓塞等急性胸痛救治能力的医院和基层医院作为一个整体进行规划和协调，通过实施统一的诊疗流程使急性胸痛患者能在尽可能短的时间内得到最有效的关键性治疗，也就是通过建立区域协同救治体系以最大限度地缩短救治时间。因此，现代胸痛中心的概念不再是单纯的院内绿色通道。此外，胸痛中心还应关注就诊前的延误，因为就诊前的延误往往是导致救治延迟的重要原因，我国STEMI患者的就诊前延误尤其严重。所以，胸痛中心尚须兼备社区教育职能，才能缩短从发病至就诊的时间，从而缩短急性胸痛的总救治时间。 基于上述理念，胸痛中心的建设目标就是要依托具有急诊PCI以及主动脉夹层、肺动脉栓塞救治能力的医院建立起基于院前传输心电图甚至CT等图像资料的急性胸痛患者的区域协同救治网络，院前传输心电图的目的在于实现院前诊断和现场分诊，为绕行急诊和非PCI医院提供基础，这既是国外的经验所得，也是我国胸痛中心认证标准制订的基本依据。该标准在院内绿色通道基础上，强调了具有急性胸痛救治能力的医院与120和基层医院的合作以及社区人群教育职能。而在美国SCPC刚刚更新的胸痛中心认证标准中，亦更加重视区域协同救治效率和对社区及大众的教育职能。因此，具有急性胸痛救治能力的医院不能仅仅满足于院内绿色通道而坐等患者的到来，必须主动参与院前急救和决策，还要积极带动和指导社区健康教育，提高人群的胸痛急救和基本健康意识。 由于我国120和各PCI医院体系的差异，决定了我国胸痛中心建设不可能是完全相同的模式，但区域协同救治体系的概念应该是对各类模式的总体要求。中华心血管病杂志过去及本期发表了四篇来自不同120模式下建立的区域协同救治网络的论著[6-9]，均显著缩短了STEMI患者的再灌注时间。其中广州军区广州总医院所在的地区院120类似于法德模式，而江苏大学附属医院和厦门心脏中心所在地区的120则类似于英美模式。我国现有的120模式几乎都是延续这两大模式，因此，值得各地借鉴参考。 三、如何实现我国胸痛中心建设的目标 我国胸痛中心建设起步很晚，尽管近几年来已经取得了显著进步，但目前面临的困难仍很多。要实现我国胸痛中心建设的目标，必须做好以下几个关键环节的工作： ①心血管专家和学术组织要强化胸痛中心建设的主动意识和紧迫感：胸痛中心是由疾病诊疗需求驱动的一项专业性很强的新的医疗模式改革，心血管和急诊医学专家将是推动这项医疗模式改革的主力军，也是义不容辞的责任，其中作为学科负责人的心血管专家应是核心驱动力，而包括卫生行政管理在内的其他专业人员很难深刻理解其意义并发挥主导作用。目前我国的胸痛中心建设是由中华医学会心血管病学分会主导，急诊医学分会一直在积极参与。两个分会及其分支机构也应强化胸痛中心建设的紧迫感，因为这是提高我国ACS救治水平的最有效途径，学会应积极为胸痛中心建设提供学术支持。 ②尽可能争取卫生行政力量的支持：目前我国胸痛中心建设的阻力还很大，其中最主要的原因是长期以来我国医疗体制对行政力量的依赖性很大，而胸痛中心建设需要协调120以及各级医院共同参与，要打破现有的工作模式和利益格局，当地卫生行政部门的政策和医院行政力量的配合将是重要的推动力。因此，最理想的是政府进行顶层设计、出台相应的政策、法规，通过行政力量在全国推广，但中国行政的惯例通常是要等到模式成熟、没有太多风险时政府才能出台相应的政策、法规加以推广。因此，在现实条件下，胸痛中心的建设应以专业学术组织和专家尤其是心血管和急诊医学专家为主要推动力，并尽可能调动各级行政资源为胸痛中心建设提供支持，在建设过程中推动卫生行政部门的参与，并最终出台相关政策、法规推动区域协同救治模式的优化和推广应用。因此，尽管我们深知，行政力量的介入和推动会发挥事半功倍之效，但必须先行动才能推动，而不应该是等待政府出台政策后才开始启动。同时，在国家层面的政策法规缺失的情况下，各地完全可以借助医院或专家自身的影响力争取当地卫生行政部门的支持，比如厦门心脏中心在胸痛中心建设过程中得到了市政府以及卫生局和科技局的大力支持，太原市、贵阳市卫生局等地方卫生行政部门都在积极主动地组织胸痛中心区域协同网络的建设。 ③借认证之机，将胸痛中心纳入医院的重点工程而不是某个科室的工作：首先，胸痛中心所建立的是急危重症区域协同救治平台，需要院内多学科的整合以及与120和非PCI医院的全面合作，因此，胸痛急救只是一个突破口，带动的是与120及其它医院之间的全方位的合作；其次，胸痛中心认证标准既是认证依据也是指导我国胸痛中心建设的指南，认证是对医院救治水平和持续改进能力的检验，是对全院性而不是单一科室工作的考察；最后，认证工作是经国家卫计委医政医管局授权中华医学会心血管病学分会执行的，预计未来有可能被纳入学科评价体系之中，并最终纳入基本的公共卫生布局之中。因此，借认证之机，将胸痛中心建设纳入医院重点工程是加快胸痛中心建设步伐的重要策略。 ④加强核心队伍和管理制度建设：胸痛中心认证的精髓是持续改进，这决定了胸痛中心建设是一项长期性、日常性工作，不是经过阶段性努力通过认证后就可以一劳永逸的。持续性改进的关键是要有坚强有力的核心团队和行之有效的管理制度，核心团队应以直接参与胸痛中心工作的心血管和急诊专家、120领导为主，其核心驱动力应来自心血管专业背景的总监（主任），通过核心团队成员之间的沟通将总监的意志转化为团队的执行力，这是胸痛中心保持良性运作的关键。各类管理制度中，最重要的是要坚持质量分析会和典型病例讨论会并强化时间管理和质量意识，这是胸痛中心持续质量改进的关键性制度。 总之，中国胸痛中心建设仍处于起步阶段，但区域协同救治模式将是未来的必然趋势。在政府出台相应的政策、法规之前，专家和学术组织将是推动胸痛中心建设的主要力量。 网友评论 登录注册 0人参与|评论0条 所有评论仅代表网友意见，凤凰网保持中立发表评论 最新评论 该文章还没有人评论。 凤凰网湖北频道 |
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