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刘卓宝 偶去几家医院，你可能不经意间会发现，怎么，医院都成立了“胸痛中心”…? “胸痛中心”,顾名思义，就是专门诊疗“胸痛”的科室啦。能引起 “胸痛”的疾病很多，除了心肌梗死（AMI）、主动脉夹层、肺动脉栓塞、心包填塞症等心血管重症外，也包括胸膜炎、肺炎、气胸、少数胃病及胆囊炎等病，还包括肋软骨炎、胃食管反流、带状疱疹、肋间神经炎等小毛小病呢……。那怎么，是因为医院新近胸痛病人特别多？还是因为胸痛病人特殊，特别凶险,必须单独紧急处理？ 回答是：考虑的没错，二者兼而有之。 据国家心血管病中心发布最新的《中国心血管病报告2019》数据显示，我国心脑血管现患病人数已超3.3亿，总人数刚好与美国总人口相当，即不论大小，每5个中国人中就有一个人存在心脑血管病。心血管病死亡率不仅是全世界的第一位疾病死因，而且，也已连续近30年，占据我国城乡居民的死因首位，现在这一占比已达41%以上。每年因此夺走我国约54.4万人的生命, 且抢救出院生存率非常低, 例如，在发达的深圳市也仅为0.06%, 与发达国家的9%形成巨大反差。 自2009年起，我国又出现了一个新的特点，就是随着农民生活水平的提高，被称为“富贵病”的心血管病之死因占比，在农村已连续反超城市12年，现在分别占总死因的45.91%和43.56%，而其中最重要者，当首推急性心肌梗死。他们个个都会有生命危险啊，而“胸痛”就是他们较早出现的“标志性”症状。 据数据推测，在今后10年，我国上述数据还将处于快速上升期，到2030年，我国每年仅心肌梗死患者就可能增至2500万! “胸痛中心”的应运而生 美国每年有50万人死于急性心肌梗死, 超过历年美国战争造成军人死亡的总和。但20世纪60年代前, 没有一个有效方法来处理急性心脏事件。对于有严重“胸痛”的急性心肌梗死患者, 惟一的方法就是收住院给予吸氧和吗啡止痛。60年代中期冠心病监护病房(CCU) 的出现, 显著改变了这种被动状态。床旁监护和体外除颤仪的应用挽救了成千上万患者的生命,短短几年, CCU 就由美国迅速推广到世界各地。上世纪80年代，美国的心脑血管病的发病率、病死率达到高峰，为了及时有效地救治急性心肌梗死和猝死病人，美国巴尔地摩 St.ANGLE 医院于1981年建立了世界上第一个“胸痛中心”，到现在全国已如60年代成立CCU一样，先后成立了5000 余家“胸痛中心”，并都纳入医疗保险范围。 大量有关美国“胸痛中心”心肌梗死病亡率从30%左右降到6%左右，甚至更低的研究报告，震动了世界临床心血管病学界，到世纪更替期，全球多个国家，如英、法、德、加拿大、澳大利亚等国的医院内也相继设立了“胸痛中心”。各国的研究也一致显示，胸痛中心的建立显著降低了胸痛确诊时间，降低心电图上ST段抬高型心肌梗死（STEMI）冠脉再灌注治疗时间，缩短STEMI住院时间，降低胸痛患者再次就诊次数和再住院次数，减少不必要检查费用，改善患者的健康相关生活质量和就诊满意度。与传统住院相比，胸痛中心采用快速、标准化的诊断方案，为胸痛患者提供更快和更准确的评估，而医疗费用只有传统住院 1～3 天的20％～50％。 本世纪初，在我国著名心血管病专家胡大一教授的大力倡导下，我国多家医院逐渐开始对胸痛中心模式展开探讨，如2007年北京的“STEMI 急诊救治现状的多中心注册研究”项目，2009 年的“急诊胸痛注册研究”项目等。2010年10月“胸痛中心建设的中国专家共识”发布，内容涉及建立“胸痛中心”的目的、组织架构、人员配备、准备流程、心梗临床测试评分、急性冠脉事件评分等规范。“胸痛中心”可以是一个由多学科人员共同工作的实体单元，也可以仅是多学科功能上的整合，在急诊室内提供一个能够观察患者的区域。 组织架构至少应包括：EMS、急诊学科、心血管内科、心外学科、胸外学科、影像学科（超声心动图、放射医学科、核医学科）和检验学科，还可以外延至呼吸内科、消化内科、精神科等学科。 人员配备可根据医院具体情况设立3～4个医疗组，每组包括：经过培训的急诊科医生1名、护士1名及分诊护士1名，心内科医生1名，心内科介入医生 1 名。 2013年9月，中华医学会研制的我国首部《胸痛中心建设和认证标准》发布。2014年4月，由设在首家胸痛中心的“中国胸痛中心认证办公室”完成首批认证，国内42家医院的“胸痛中心”正式运作。2016年增加了武汉亚洲心脏病医院、哈尔滨医科大学附属第二医院以及厦门大学附属心血管病医院 3 个区域认证办公室。 2016年7月，中国心血管健康联盟在国家卫计委医管中心支持下在苏州成立了中国胸痛中心总部，接管中国胸痛中心的组织管理和协调工作。 至2019年7月，中国胸痛中心已突破1000家，达到1063家。2019年7月在《健康中国行动（2019-2030年）》心脑血管疾病防治行动中，明确要求各市（地）、县建设胸痛中心。 2019年10月，在国家卫健委医政医管局指导委托下，由13个胸痛中心发起30个相应，联合发起并组建了“中国胸痛中心联盟”，全面开展中国胸痛中心的审批、认证建设。 截止2020年3月，全国共有超过4400 家医院加入胸痛中心建设队伍，其中 1372 家胸痛中心通过认证。全国31个省、直辖市、自治区胸痛中心建设全覆盖，其中有24个省级行政区域注册总数超过100家，22个省级行政区域认证总数超过30家，全国302个地市、州、地区至少有一家胸痛中心通过认证，完成90%覆盖，全国1407个县级市、县、自治县至少有一家在建胸痛中心，实现县域77%覆盖。 至此，规范高效的“胸痛中心”，如同雨后春笋、生机勃勃，正在大江南北的多所医院里纷纷“冒”了出来。已初步形成了全国胸痛中心救治网络，并不断加强。 “胸痛中心”的三道保险 胸痛危重症中70%-80%为急性心肌梗死，其本质就是人体动脉硬化，使维持心脏自身供应的动脉血管—冠状动脉的内膜损伤，变得不光滑，慢慢形成斑块，最终引起冠状动脉管内堵塞，偶尔紧张-痉挛性暂时堵死，就会发生心绞痛。如彻底堵死，其负责供应的一片心肌失去氧气、营养血供，大约30分钟左右就开始有心肌发生坏死，这就是“心肌梗死”，极易促发致命性心律失常而致猝死。一般心肌如能在“断供”3-6小时内即恢复血流灌注，则抢救效果较佳，最长不能超过12小时，还有“复活”的可能，一旦超过，常成永久性坏死。因此，对急性心肌梗死的最根本性处理，就是尽快转送，今早恢复心肌的血流灌注，越早越快越好。这12小时，实际上除去病家在发病后的不重视耽误或辗转寻医时间后，常常已所剩无几，这就成了关乎一条鲜活生命的救治黄金“时间窗”，心血管病专家们常说的“时间就是心肌，时间就是生命”，就是这个道理。 “胸痛中心”建设的一切目标，都是在围绕这个“快”字在运转。 1.转运快速 为“胸痛中心”认证条件之一，尤其在基层单位是一项很重要的艰难工作，从120等急救电话接听、传呼值班者、病人进门，到医护就位，实施救治……都建立了最佳路径的标准化规范转运流程，让病人能以最快速度安全通过院内“绿色通道”，安全躺到训练有素的中心分诊护士面前。一般要求院内转运时间不得超过10-15分钟。 2.快准诊断 首先，分诊护士根据自身的知识、经验、中心预案规程和病人的病情，初步区分出高危胸痛和低危胸痛患者，并按“上手术台”、进CCU、暂留观等类别，对就诊病人快速分诊。医师在接到病人后第一时间（15分钟内）做心电图及超声心动图等必要检查，在最短时间内作出疾病及病情的评估和诊断。一般要求病人获得确诊的时间不得超过30分钟。 3.尽快灌注 一经确诊，医师就要按协定的标准救治方案，在第一时间进行溶栓治疗，按国际胸痛中心认证要求，须保证“接手治疗-开始溶栓时间（door to needle，D2N）”＜30分钟，以保证病人从入院到动脉插管恢复冠脉灌注的“进门-球囊时间（door to balloon ,D2B）”不超过90分钟。D2N与D2B是2项很关键的胸痛中心工作质量评价指标，它不仅改变了医院传统救治程序，使之走上规范、高效的轨道，更可挽救万千患者的生命，还能明显降低患者的住院天数和诊疗费用。但我国目前多数医院的这2项指标，都还存在着很大的落差。 据De Luca等人从抢救1791名急性心肌梗死患者数据中发现,救治每延迟30分钟,患者的1年生存率就会下降7.5%. Wechkunanukul等人也发现,如都能在患者症状发生后1小时内启动诊疗运转规程,每1000名心梗患者中就可以多救回65人的生命。 可见，上述“三快”，既是“胸痛中心”的三大运转步骤，也是贯通“胸痛中心”工作始终的核心，更可视为是病人救命的“三道保险”。 喜忧参半，任重道远 如今，令人欣喜的是，全国已在短短几年时间里，从零开始成功建立起了近2000所“胸痛中心”，而且救治成绩斐然。 据文献报告，天津胸痛中心提出“互联网+ CPC(chest pain center)”规范化诊疗程序,充分运用远程城乡心电网络系统, 使高危胸痛患者死亡率明显下降: 急性冠脉综合征(ACS)、急性肺栓塞(APE)、主动脉夹层(AAD)患者院内死亡率分别为0.88%、6.89%、4.58%, 远低于中心成立前报道的5%-20%、11%、29%。 患者住院时间也由原来的10-14天缩短了3-7天,住院费用降低5000-20000元/病例. 2014-2016年,天津市居民急性心肌梗死死亡率连续3年下降, 在全国率先出现死亡率下降拐点。 上海市胸科医院国际认证“胸痛中心”成立3年间，D2B时间（全国平均149分钟）平均 67 分钟，较中心建设前的 102分钟缩短了35分钟。珠海市胸痛中心已经覆盖珠海市全域，能够24小时为胸痛病人开展急诊手术。广东省中医院胸痛中心成立后较成立前的首份心电图时间、建立静脉通道时间、床旁肌钙蛋白出结果时间、STEMI患者送入导管室时间都有显著性缩短。 云南红河州第一医院报告，在2019年胸痛中心成立10个月间，就成功救治了胸痛患者1849例，其中急性心肌梗塞262例，不稳定心绞痛151例，主动脉夹层7例，肺动脉栓塞8例，病死率较中心成立前大幅下降。云南边陲少数民族祥云县医院胸痛中心成立1年，接诊胸痛患者1156例。全县急性心肌梗死患者不再需要转院，可直接在中心做冠脉介入诊疗。完成首份心电图时间月均3.33分钟，经救护车入院STEMI患者100%有院前远程心电图传输。发病12小时内到达的STEMI患者100%得到早期再灌注（溶栓+PPCI），测肌钙蛋白时间月均15.18分钟，D2B时间达78分钟。 据“中国急性心肌梗死规范化项目”一期数据显示，全国胸痛中心平均D2B时间已从中心成立前的2012年均115分钟，缩短到成立后新冠疫情期间2020年的75分钟，缩短整40分钟；全国77%标准版胸痛中心、76%基层版胸痛中心都能保持在90分钟以内。2020年接受救治的STEMI患者平均D2N时间能达标（30分钟内）者已达66%。 但是，在这方面我们毕竟起步晚，在全国多片地区至今还没有“胸痛中心”，比起总人口仅有我们1/4，“胸痛中心”数却超我们2倍的美国等发达国家来，差距不言而喻。如何创造条件，加快胸痛中心的建设速度，强化胸痛危重症的精准救治力度，大幅度降低病死率，降低胸痛发生率，仍然任重而道远。 参考文献： [1] “胸痛中心”建设中国专家共识组.“胸痛中心”建设中国专家共识[J] .中华危重症医学杂志，2011，4(6) ：381-393. [2] 胡大一,史旭波.胸痛中心的概念和意义.中国医刊,2003,38(12):706-709 [3] 霍勇.胸痛中心在中国的探索与实践.中国介入心脏病学杂志，2021，29（2）：63-68 [4] 赵林度,王柯.胸痛管理:生命健康路径优化.中国科学(网络版). https://kns.cnki.net/kcms/detail /11.1784.N. 20210622.1710.006.html [5] 高红星，黄明和，曹圆，等. 边疆少数民族地区基层胸痛中心建设实践与体会.中西医结合心血管病电子杂志,2020,8 (2):197-200 2021.7.2-7 于沪 作者：刘卓宝（男），上海市疾病预防控制中心主任医师，原《环境与职业医学》常务副主编 |
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