|
·专家述评· 从胸痛中心建设看非PCI医院在构建ACS区域协同救治体系中的作用*罗素新1 袁霄1 夏勇1,2 (1.重庆医科大学附属第一医院心血管内科，重庆 400016;2.美国俄亥俄州立大学医学中心心肺研究所,哥伦布 43210,俄亥俄州,美国) 【摘要】近年来，胸痛中心建设工作在我国启动并得到快速发展，旨在建立救治急性胸痛患者的绿色通道。我国急性冠脉综合征(ACS)的发病率呈显著上升趋势，ACS尤其是急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者的救治强调及时有效地再灌注治疗，非经皮冠脉介入治疗(非PCI)医院在其中所起的作用不容忽视。胸痛中心以“一托N”的模式构建了高效的区域协同救治体系，并已在全国各地得到逐步完善和取得了初步成效。本文将对胸痛中心的建设以及非PCI医院在构建ACS区域协同救治体系中的作用做一述评。 【关键词】胸痛中心； ACS区域协同救治体系； 非PCI医院 “胸痛中心”的概念于上世纪80年代初在美国最早提出，以提高急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)诊断率、降低病死率[1-2]为目标。继后在欧洲也得到迅速发展。中国于1990年代提出急性心肌梗死的绿色通道概念，2013年9月正式启动中国胸痛中心认证工作，从2014年4月至今，我国已有122家医院获得中国(或基层)胸痛中心认证，计划未来3年要达到1000家医院。胸痛中心认证工作委员会将加速胸痛中心理念的推广，以推动各级医院的胸痛中心建设，促进区域协同救治体系的完善。 “胸痛中心”是通过多学科合作，为急性冠脉综合征(ACS)尤其是急性心肌梗死(AMI)、主动脉夹层和肺动脉栓塞等以急性胸痛为主要临床表现的急危重症患者提供快速诊疗的绿色通道，最终降低胸痛患者的死亡率，改善患者的临床预后。 1 ACS的发病及救治现状急性胸痛中最多见的是ACS，包括不稳定性心绞痛(UA)、急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。ACS的诊断依据包括：临床表现从不典型到典型胸痛，严重者表现为心脏猝死；心电图可表现为正常到ST-T的改变，STEMI则为典型的ST段抬高，T波髙尖伴或不伴Q波；心肌损伤标志物可以从正常到增高再到显著增高。 2001年美国国家卫生统计中心的数据显示，在美国，ACS住院患者每年达230万，其中UA / NSTEMI143万/年,占63%，STEMI 82.9万/年,占36%。 《2013中国心血管病报告》，2007～2009年，北京市25岁以上居民发生急性冠心病事件共68 390例，年龄标化发病率为166.4/10万(男性：218.5/10万， 女性：115.2/10万)，2009年相比2007年，北京市25 岁以上居民急性冠心病事件发生率上升了8.1%，其中35～44岁男性急性冠心病事件发生率上升了30.3%，反映了我国ACS发病率呈显著上升趋势。迄今，中国心血管病的发病人数约2.9亿，相当于每5个成年人中就有1个心血管病患者，现有心肌梗死患者250万，预计2030年心肌梗死患者将达2260万。而且2013年中国居民冠心病死亡率在农村达98.86/10万，城市100.68/10万，预防和治疗冠心病已是一个极大挑战。 发表在2015年《柳叶刀》杂志上的CHINA PEACE回顾性AMI研究[3]：筛选中国833家城市医院和2010家农村医院，共入组162家医院，入组STEMI患者13815例，2011年，28.1%的患者行直接经皮冠脉介入治疗(PPCI)，20.3%行非直接PCI，总体PCI治疗率为48.4%。然而，尽管2001～2011年的10年间，我国STEMI住院患者人数翻了两番，直接PCI比例增加，但10年间溶栓比例明显下降，未行再灌注治疗的患者比例无降低，且院内治疗死亡率和并发症发生率未见明显改善。提示我国急性心肌梗死的救治少，救治慢，效果不够满意，现实不容乐观。 2 ACS的危险分层及救治策略2.1 NSTE-ACS的早期危险分层及非PCI中心转运 《2015 ESC NSTE-ACS指南》[4]提出要重视早期危险分层，即基于GRACE评分进行缺血风险的危险分层后选择治疗策略。①极高危患者，推荐立即(<><><72h)侵入治疗(ia)。④无上述风险表现且无再发症状的患者，推荐在决定侵入性检查前行缺血的非侵入性检查(推荐级别ia，首选影像检查)。在nste-acs患者救治流程中，极高危患者需即刻有创治疗，与stemi救治路径相同。这就要求患者胸痛症状发作后，首次医疗接触后一旦诊断nste-acs，急救医疗系统(ems)或非pci中心应立即将极高危患者转运至pci中心，而对于高危患者也应在当天内转运至pci中心尽快实施冠脉造影和> 2.2 缩短STEMI患者救治时间，及时再灌注治疗 《2012 ESC指南》[5]首次明确了STEMI的目标救治时间，强调及时诊断是救治STEMI成功的关键。该指南第一次提出了“首次医疗接触(FMC)”的概念，强调STEMI的管理——包括诊断和治疗——应始于首次医疗接触。《指南》要求：①首诊医师10 min内获取ECG和作出诊断。②首诊至溶栓(FMC to needle)时间≤30 min。③能做直接PCI医院首诊至直接PCI(D to B)≤60 min。④救护车或非PCI医院转运首诊至直接PCI≤ 90min，大面积AMI发病2h内应 ≤60 min。⑤可接受首诊至直接PCI的底线要求≤120 min，大面积AMI发病2h内应≤90 min，否则考虑溶栓。⑥溶栓成功后3～24 h行冠脉造影。 有别于欧洲指南，《2013 ACC/AHA STEMI指南》[6]推荐：初诊于可行PCI医院，至导管室行直接PCIFMC-器械时间≤90 min(推荐级别IA)；初诊于不能行PCI医院，至导管室行直接PCIFMC-器械时间越快越好，且≤120 min(推荐级别IB)。相对于美国指南，《ESC指南》的时间概念要求更加严格，目标救治时间更短。 《2015中国STEMI指南》[7]：基于时间制定了救治流程(图1)，同样强调早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI预后的关键。目标救治时间同美国，考虑到中国国情，则更加重视溶栓治疗。在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍是较好选择，尤其在中国广大的基层医院。此外，院前溶栓效果优于入院后溶栓。发病3h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似；有条件时可在救护车上开始溶栓治疗(Ⅱa,A)。对于溶栓后的患者，无论临床判断是否再通，均应早期(3～24 h内)进行旨在介入治疗的冠状动脉造影。无冠状动脉造影或PCI条件的医院，在溶栓后应将患者转运到有条件的医院(I,A)。  图1 2015 中国STEMI指南救治流程 3 胸痛中心建设中构建ACS区域协同救治体系的重要作用2015年3月，国家卫计委下发了关于《提升急性心脑血管疾病医疗救治能力》的通知，重点强调积极建设急性心肌梗死区域急救体系。今年11月20日是第三个“心梗救治日”，主题为“有胸痛，早求救，我要120！”。北京大学第一医院霍勇教授在会上讲到，我国心梗救治中，95%的患者不能得到有效治疗，多个环节延迟致使我国目前胸痛急诊救治现状堪忧，包括院前院内衔接不及时导致的转诊延迟、急诊室缺乏标准流程导致分诊延迟、导管室救治欠规范导致的救治延迟。与此同时，多数患者对急性心肌梗死缺乏认识，也是救治率较低的重要原因。 “胸痛中心”旨在建立区域性以AMI为代表性疾病的急性胸痛患者救治网络体系；以直接PCI(PPCI)医院为中心建立“一托N”网络合作帮扶模式，N即为多个基层(网络)医院，通过加强各级医务人员培训，合理开展基层医院溶栓治疗、快速合理直接转运介入治疗、溶栓联合急诊介入治疗的策略，从而提高STEMI患者早期再灌注治疗比例和网络医院救治水平，构建起STEMI区域救治网络，通过微信群、胸痛中心专属APP或其他远程信息传输系统及专属电话，实现急救医疗体系(EMS如120)与各级医院之间医疗信息无缝隙对接。通过多学科(包括心血管内科、急诊科、呼吸科、胸外科、心外科甚至普外科等多个学科，还包括检验科、放射科、心电室、超声科、导管室等辅助科室)合作，做出快速准确的诊断、危险评估，并准确筛查出肺栓塞、主动脉夹层等其他高危胸痛患者，以减少误诊、漏诊及过度诊疗，并依据指南进行规范化的处置，改善患者临床预后。对于STEMI的救治，“胸痛中心”的重点是缩短门球时间(D2B)或者门针时间(D2N)，尤其是FMC到接受PCI治疗的时间(FMC2B)[8]。 目前全国几乎所有的胸痛中心都建立在三级医院、二级医院和社区医院的多级胸痛管理体系上，形成了辐射距离不同的AMI患者的城乡一体化救治网络[9]。 在ACS区域协同救治体系中， PPCI医院即中心医院加强对基层医院医护人员技术指导帮扶，规范基层溶栓，促进基层医院合理转运病人。龚志华等[10]探讨了区域协同救治体系对就诊于非PCI医院的STEMI患者早期救治时间节点的影响。结果显示,区域协同救治体系大大缩短了非PCI医院对STEMI患者的早期救治时间，显现出巨大的改进效果。 4 非PCI医院在构建ACS区域协同救治体系中的作用国家卫计委2014年数据显示，县医院数量、总床位数、卫生人员数量、门急诊总量、入院病人总量均占全国一半左右。基层医院的特点为医护人员工作负荷重，压力大，对患者的诊治过程偏慢，患者满意度较差；同时医生能力有限，医院资源和手段有限，多数医院无法开展PCI，救治理念相对落后，救治(转运)时间延误。“STEMI急诊救治现状的多中心研究”表明，只有7%接受溶栓的患者D2N时间<30><90 min；中国急性冠脉综合征临床路径研究(cpacs)表明，急性心肌梗死发病到就诊时间在二级医院为5="" h，在三级医院则为8="" h。china="">[3]显示，诊断及治疗不规范，联诊制及转院制不完善，是导致我国STEMI患者救治时间显著延误的主要因素。然而STEMI患者发病后，75%的患者首诊在非PCI医院，仅25%的患者首诊在PCI医院。这也是导致STEMI患者再灌注比例低和再灌注时间延迟的重要原因。 胸痛中心建设中，构建ACS区域协同救治体系以及2015年底启动中国基层胸痛中心认证建立基层胸痛中心，不仅能够有力解决上述问题，还能合理有效地提高医疗安全度和节省医疗资源。其中非PCI医院是病人救治流程中的一个关键环节。加强对非PCI医院的管理和指导，及时转运病人，可以显著提升ACS病人的救治率。 在基于ACS区域协同救治体系的STEMI再灌注流程中，重点和难点是基层医院、“120”急救体系和PCI医院之间的衔接与协作。但通过过去3年多的不断探索和发展，目前已逐渐完善。PCI医院，尤其是成立胸痛中心和获得中国胸痛中心认证的医院，继续充分发挥其心血管方面的专业和技术优势，利用自身的影响力，主动将AMI的救治能力覆盖到周边基层医院和120院前急救，对基层医生和120急救医生进行定期针对性培训，提高他们对AMI的早期识别、诊断和治疗能力，更新知识，更新理念。另一方面，基层医生和120急救医生也要积极、主动、热情地行动起来，配合中心医院，运用网络平台和远程心电传输系统进行心电图的远程会诊，实现“患者未到，信息先到”，得到中心医院实时的专业指导，及时对AMI实施治疗和抢救，共同为患者的转运保驾护航，最终实现绕行急诊，绕行CCU，完成急诊PCI。 5 重庆医科大学附属第一医院胸痛中心经验我院作为重庆市心血管内科质控中心和冠脉介入质控中心，自2015年8月成立到2016年7月获批中国胸痛中心认证单位至今，已有近80家正式签约的网络医院(区县级和社区医院)，基于手机微信群[11]率先建成了重庆地区最大的急性胸痛区域救治网络体系(医护人员超过3000人)，其中3个胸痛中心服务微信总群，涵盖急诊、心内、呼吸、心外、老年、血管外科等多学科，另外近80个网络医院有专属微信群，由专属秘书、总住院医师、副高级以上医师带领2～3名中初级医师、护士组成的指导团队，不定期地下派到网络医院进行培训和教育，微信群内进行学术交流、疑难危重病人的会诊和双向转诊等，尤其对STEMI患者进行实时指导救治和/或转诊。迄今，我院通过胸痛中心网络体系转运胸痛患者近400例，完成PPCI 240余例， 75%绕行急诊和/或CCU，平均D2B时间<40> 6 小结与展望未来，重医一院胸痛中心将积极发挥带头、引领和示范作用，帮扶和帮助重庆各基层和网络医院积极建设和申报中国(基层)胸痛中心并获得认证，组建重庆胸痛联盟医院，为重庆乃至周边的老百姓服务。胸痛中心的建设真正体现了以患者为中心，缩短救治时间，方便患者。这也正是胸痛中心建设的最终目标，为急性胸痛患者提供快速的诊疗通道，早期治疗，让患者有更多获益。 参考文献： [1]Storrow A B, Gibler W B.Chest pain centers: diagnosis of acute coronary syndromes[J].Ann Emerg Med, 2000, 35 (5):449-461. [2]Bahr R D.Chest pain centers: moving toward proactive acute coronary care[J].Int J Cardiol, 2000, 72 (2):101-110. [3]Jing Li,Xi Li,Qing Wang, et al. ST-segment elevation myocardial infarction in China from 2001 to 2011 (the China PEACE-Retrospective Acute Myocardial Infarction Study): a retrospective analysis of hospital data[J]. Lancet, 2015, 385: 441-451. [4]Roffi M, Patrono C, Collet JP, et al.2015 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation [J]. European Heart Journal.2016,37:267-315. [5]Steg G, James SK, Atar D,et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presentingwith ST-segment elevation[J]. European Heart Journal , 2012, 33: 2569-2619. [6]O′ Gara PT,Kushneret FG,Ascheim DD,et al.2013 ACCF/AHA Guideline for the Management ofST-Elevation Myocardial Infarction[J]. Circulation, 2013,127:1-64. [7]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2015,43(5)：380-393. [8]秦伟毅, 钱洪津,周伟梁.胸痛中心对ST段抬高型心肌梗死急诊介入治疗的影响[J].中国老年学杂志,2013,33:3583-3586. [9]张尉华, 孙健,佟倩,等.胸痛患者的区域协同救治体系-中国“胸痛中心”建设[J].中国老年学杂志,2014,34: 4412-4414. [10] 龚志华, 向定成,董凤英,等.区域协同救治体系对未具备经皮冠状动脉介入治疗能力医院救治急性ST 段抬高心肌梗死患者的时间节点的影响[J].中国介入心脏病学杂志,2015,23(3):125-128. [11] 陈新军， 郑若龙，李伟章,等.基于手机微信群通讯方式对基层急性心肌梗死救治模式的探讨[J].中国心血管杂志,2016, 21(2):120-125. The effects of constructing ACS regional collaborative aiding network engaged by non-PCI hospitals--perspective from the construction of chest pain center YUAN Xiao, LUO Suxin, XIA Yong (1.Department of Cardiology, The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400016, China; 2.Davis Heart and Lung Research Institute, Department of Molecular and Cellular Biochemistry,Ohio State University, College of Medicine, Columbus 43210, Ohio, USA) 【Abstract】The construction of chest pain center in our country has been initiated and rapidly progressing in recent years which seeks to build up a green passage for the emergency treatment in patients who present with “chest pain”. Acute coronary syndrome (ACS) has experienced an steep augmentation in morbidity. We prioritize the effective revascularization therapy in treating patients diagnosed with ACS, especially ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) in which non-percutaneous coronary intervention (non-PCI ) therapy hospitals have exerted tremendous effects. Chest pain center has established high efficiency regional collaborative aiding network with the “ one supports all” pattern which has been gradually ameliorated in a national scale and accomplished primary achievements. This article aims to elaborate the construction of chest pain center and the impact generated by non-PCI hospitals in establishing ACS regional collaborative aiding network. 【Key words】Chest pain center; ACS regional collaborative aiding network; Non-PCI hospitals 基金项目：国家重点基础研究发展计划(973计划)子课题(2014CB542402)；国家自然科学基金 (81170112、81270210)；重庆市科委课题(cstc2015shmszx0064)；国家临床重点专科建设项目(财社[2011]170号) 执行编委简介：罗素新，教授，博士，硕士生导师，留美学者，重庆医科大学附属第一医院心血管内科副主任(主持工作)。兼任中国医师协会心力衰竭专委会常委，重庆市心血管专委会副主任委员，中国医师协会心血管内科医师分会委员，国家卫生计生委脑卒中防治专家委员会房颤卒中防治专业委员会委员，中国胸痛中心认证专家。创办了“西南心血管慢病论坛”和“重庆市胸痛高峰论坛”，并分别举办了五届和两届，启动了“西南心血管慢病管理质量促进项目”，率先建成重庆急性胸痛患者“胸痛中心区域救治网络体系”。主持国家自然科学基金面上项目1项，省部级课题10项。公开发表临床医学研究论文40余篇，其中SCI文章 4篇；副主编著作《临床心电图图谱》，指导研究生45人。临床工作经验丰富，擅长诊治各种心血管疾病及心血管介入诊疗技术。曾获重庆市“五一巾帼标兵”、全国“五一巾帼标兵”、重庆市“五一巾帼奖章”、重庆市“五一劳动奖章”、重庆市“三八红旗手”等称号。E-mail：luosuxin0204@163.com。 【中图分类号】R 54; R 197 【文献标志码】A doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2017.03.001 (收稿日期：2016-12-19； 编辑： 母存培) 罗素新 袁霄并列第一作者。 |
|
|
