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北京大学人民医院心内科许俊堂教授于近日在南京”法国医学日” 进行了题为《中国心肌梗死整体救治面临的某些挑战》的演讲，现将精彩内容摘录如下： 1. 中国心血管疾病近年死亡率情况 & 介入治疗现状 2. 中国急性心肌梗死救治现状 1) 院前救治 -案例分析 2) 院内急救 -案例分析 3) ST段抬高ACS的治疗对策 4) 非ST段抬高ACS的治疗原则 3. 心脏标志物的临床应用 1) 案例分析 2) 胸痛标志物的联合应用价值 4. 冠心病防治忠告和小贴士 1. 中国心血管疾病近年死亡率情况&介入治疗现状
全球范围内，心肌梗死是头号杀手，而脑卒中是第一位的致残原因。我国的情况也同样不容乐观，根据《中国心血管病报告 2015》，2014年城乡居民心血管疾病（Cardiovascular Disease，CVD）死亡率仍居首位，高于肿瘤及其他疾病。农村CVD死亡率从2009年起超过并持续高于城市水平。 图1：1990 ~2014年中国城市居民主要疾病死亡率变化。来源《中国心血管病报告2015》 图2：1990～2014年中国农村居民主要疾病死亡率变化。来源《中国心血管病报告2015》
2002～2014年急性心肌梗死（AMI）死亡率总体呈上升态势，从2005年开始，AMI死亡率呈现快速上升趋势。农村地区AMI死亡率不仅于2007、2009、2010、2011年数次超过城市地区，而且于2012年开始明显升高，2013、2014年大幅超过城市水平。 图3：2002～2014年城乡地区AMI死亡率变化趋势。
据国家卫生计生委冠心病介入治疗质控中心PCI网络申报数据：中国PCI总例数增加趋势明显，但增幅呈下降趋势，2014年增幅为近五年来最低。 图4：2009年～2014年中国冠心病介入治疗例数及年度增长率。来源《中国心血管病报告2015》
2. 中国急性心肌梗死救治现状
中国的心肌梗死发病率和死亡率呈上升趋势，急性心肌梗死一半以上的死亡发生在到达医院之前。住院病死率已下降至8%以下，但院前死亡的比例反而上升。对于急性心肌梗死，再灌注治疗（主要是直接PCI，其次溶栓）的比例持续上升，但仍然不够。二级预防措施有待进一步强化和落实，而心脏康复在国内刚刚起步。
急性冠状动脉综合征（ACS）是冠状动脉粥样斑块破裂基础上血栓形成导致的临床综合征，根据冠状动脉闭塞的程度，又分为ST段抬高的心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高的急性冠状动脉综合征（NST-ACS），其中STEMI是冠状动脉急性血栓性完全闭塞的结果。 图5：急性冠状动脉综合征 Fuster et al. N Engl J Med. 1992;326:310-318. Davies et al. Circulation. 1990;82(Suppl II):II-38, II-46.
急性心肌梗死（STEMI）最根本的治疗措施是及早开通闭塞的心脏血管，恢复冠状动脉前向血流，挽救濒临死亡的心肌，挽救生命。 急性心肌梗死的救治大致分为（下图）：
图6：ACS院前、院中及出院后诊治流程图
1) 急性心肌梗死的院前救治 分患者方面的行动，和急救系统的措施。 患者方面 - 发病后，患者必须及时通知急救系统，以及适当处置和用药。 急救系统的措施 - 包括院前除颤，院前溶栓和院前启动直接PCI。 患者的适当处置和用药 男性65岁，晚上7点多突感胸痛，出冷汗，头有点晕，家人赶紧取来两颗硝酸甘油舌下含服了，过了10多分钟不见任何缓解，李先生又含服了一片，不一会儿就见面色发白，呼吸困难，浑身冷汗，衣服都湿透了，还呕吐了2次，家人这才赶紧拨了120急救车于晚9点钟赶到了李先生家，迅速赶往北京市区内的一家大医院。 由于路程遥远加上塞车，晚上10：20救护车方才达到该院急诊室，李先生已经浑身冷汗、四肢发冷，心电图显示广泛前壁心肌梗死，当时血压最低到了78/50mmHg，由于救治及时，很快行直接PCI，患者方才转危为安。 舌下含服的硝酸甘油是缓解心绞痛的药物，类似于去痛片治疗头痛。它的作用包括扩张冠状动脉改善心肌血供，扩张静脉和动脉降低心脏的前负荷和后负荷。需要强调的是，硝酸甘油虽是急救药物，但不是救命药物，它主要缓解心绞痛，对因冠状动脉闭塞导致的心肌梗死没有影响，如果应用不当，对ST段抬高的心肌梗死还可能有害。 心肌梗死患者使用硝酸甘油的正确方法 严重胸痛超过5分钟或者口服硝酸甘油后5分钟胸痛不缓解甚至加重，应该立即呼叫急救中心，而不是继续含服硝酸甘油。 如果硝酸甘油有效，方可继续含服使用，但最多可以含服三片，间隔至少5分钟，并在情况缓解后尽早去医院就诊。
院前除颤 图7：首都机场的AED 院前溶栓 院前溶栓如果在发病30分钟内进行，可以不发生心肌梗死。黄金时间是1小时，最好是能在2小时内开通，如果在3小时以内院前溶栓，其效果不差于直接PCI。
启动直接PCI可能出现的时间延误 直接PCI可能会出现的延误包括院内和院外的延误，有些是病人方面的延误，有些是医疗系统的延误。从患者发病到接触医务人员，从医务人员接触到再灌注治疗，以及转运PCT，每一个环节均可能出现延误。
2) 急性心肌梗死的院内急救 图8：患者心电图和冠状动脉造影结果 3) ST段抬高急性冠状动脉综合征的治疗对策 三个原则：
手段方面包括直接PCI、溶栓疗法及二者的合用；溶栓与抗栓合用；院前治疗与院内治疗结合。 4) 非ST段抬高急性冠状动脉综合征的治疗原则 非ST段抬高ACS治疗的原则是通过有效的药物（如抗栓、抗缺血）和介入干预，防止发展到STEMI，防止发生猝死，改善远期预后。所有NSTE-ACS患者应常规进行危险分型（GRACE、TIMI积分等），基于危险分层，在强化药物治疗基础之上，应实施积极的介入干预策略，过度保守治疗增加STEMI和猝死的发生率。
根据〈2015欧洲非ST段抬高型急性冠脉综合征指南〉： 1. 若存在以下极高危特征，推荐立即行介入治疗(<> 包括：血流动力学紊乱或心源性休克;复发或持续性胸痛且药物治疗无效;致死性心脏骤停或心律失常;心肌梗死机械性并发症;急性心衰，伴难治性心绞痛或ST段偏移;复发动态ST段或T波改变，特别是短暂性ST段抬高 2. 若存在以下高危特征，推荐早期介入治疗(<> 包括：与心梗相关的肌钙蛋白改变;复发动态性ST段或T波改变;GRACE评分>140 3. 若存在以下中度危险特征，推荐介入治疗(<> 包括：糖尿病;肾功能不全;左室射血分数<>
3. 心脏标志物的临床应用 在STEMI，所有心脏标志物都有大幅度升高，都有很好敏感性。STEMI症状出现后血循环中标志物升高时间分别为：Myo 1～2 h，CK-MB 2～3 h，cTnI/ cTnT 3～4 h。肌钙蛋白在STEMI患者血液中存留的时间分别为TnI 7-10天，TnT 10-14天。STEMI的诊断首先基于症状和心电图变化，一旦诊断确立或者高度可疑，应立即启动再灌注治疗，绝不可等待心脏标志物结果再行干预，任何原因的时间延误都是心肌甚至是生命的损失。 图9：STEMI后心脏标志物的变化
在NSTE-ACS患者，只有肌钙蛋白是敏感而且特异的指标，临床要求常规检测。肌钙蛋白是NSTEMI的诊断标准，也是NSTE-ACS危险分层和治疗决策的主要依据。
图10：NSTE-ACS患者心脏标志物的变化
NSTE-ACS患者的数量大约是STEMI的数倍。例如，美国每年因急性冠状动脉综合征住院约有157万，其中124万为不稳定性心绞痛（UA）或NSTEMI，约33万为STEMI。虽然STEMI的住院病死率可能高于NSTEMI， 但NSTEMI患者累积一年死亡率甚至高于STEMI。
图11：STEMI vs NSTEMI – 一年累积死亡率
上级医生查房，X线胸片心底部增宽比较明显，结合临床、心电图和肌钙蛋白结果，当即怀疑主动脉夹层，当晚行CTA检查，证实为主动脉夹层，患者两天后治疗无效去世。 此例特殊之处在于无明显高血压，无明显杂音，两侧血压相等，由于老年人，胸痛没有那么剧烈，反应没有那么重。
2) 胸痛标志物的联合应用价值 10余年来，我一直建议取消传统的心梗三项，CK-MB、肌红蛋白和肌钙蛋白组合应该被摒弃！ 与此同时，建议经典心脏标志物包括Troponin，NT-proBNP（BNP） 和D-二聚体三项，成为胸痛和呼吸困难诊断的新标准。 肌钙蛋白
BNP（NT-proBNP）
D-二聚体
作为急诊三项，经典心脏标志物联合使用可应用于： 1. 重症病人危险评价或危险分层； 2. 疾病的诊断和鉴别诊断； 3. 高危病人的筛查； 4. 各种情况下心脏损害评估。
作为重症三项，经典心脏标志物联合使用可用以诊断或监测： 1. 血液动力学异常或心衰； 2. 严重感染； 3. 损伤及创伤； 4. 合并症； 5. ACS； 6. DIC及静脉血栓栓塞； 7. 器官功能状况。 4. 冠心病防治忠告和小贴士 - 忌胡吃乱喝，易引起代谢综合征 - 忌胡思乱想，易焦虑抑郁综合征 （引用自北京大学第一医院 霍勇教授） （引用自北京大学人民医院 胡大一教授）
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