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作者：韩亚玲 编辑：Zoe 来源：医学界心血管频道 1. 初识心梗，明确血运重建的主要手段 自从1912年James Herrick首次描述了突发冠状动脉阻塞(血凝块)和最终导致心肌梗死的临床特征以来，有关冠状动脉血栓与急性心肌梗死（AMI）的关系争论了半个多世纪。直至上世纪70年代末期到80年代初期，才明确了冠状动脉新鲜血栓是绝大多数透壁性AMI的原因。 近30年来，AMI的诊断和治疗取得了长足的进展。对于STEMI患者，其治疗的主要目的是使梗死相关冠状动脉（简称“靶血管”）实现快速、完全、持续性再通和尽快恢复心肌组织水平的再灌注。通过药物溶栓和心导管介入治疗器械都能实现冠状动脉血流的恢复，达到挽救濒死的心肌，改善左心室功能，缩小梗死范围，降低死亡率的目的。距发病时间过长往往使许多患者丧失挽救心肌的机会，当心肌细胞发生严重损伤性水肿、坏死、炎症反应和毛细血管阻塞时，目前的所有治疗手段均无法恢复组织灌流。因此，无论溶栓或冠状动脉介入治疗，实现早期快速的血运重建至关重要。 2. 确立尽早就医和转运的原则，实现早期血运重建 早期靶血管的有效开通、并恢复组织再灌注，是急性心肌梗死第一位重要的治疗原则。2013年AHA的STEMI指南将再灌注治疗的时间窗定义为：溶栓为发病后6小时内实施；急诊PCI为发病后12小时内实施（如12小时后仍有持续胸痛及ST段抬高，则时间窗可延长至24小时）；对于接受直接PCI的患者，首次医疗接触到介入治疗干预的目标时间≤90 min，与以往的DTB时间≤90 min相比，有效救治时间窗进一步缩短。若患者首次医疗接触单位无PCI能力，应预估患者2h内是否可转运至上级医院行PCI，若是，则应在30 min内将患者转出（DIDO，door in door out<30 min）；否则，应在30min内就地开始溶栓治疗。 因此，STEMI院前及院内急救的基本任务是： （1）120急救体系应帮助患者安全、迅速地转到医院，以便尽早开始再灌注治疗； （2）基层医院应尽早溶栓，其后将患者安全、迅速地转送至能够开展急诊PCI的大医院； （3）大医院应实现院内急诊科、导管室及CCU的“无缝连接”。总之，要建立和建全一个从患者发病地点（家庭、单位等地点）到120急救体系、再到基层医院或大医院的急救网络，并且在该网络中的每一个环节都能够做到争分夺秒，唯有此，才能为STEMI患者赢得心肌、赢得生命。 （4）此外，还要加强对公众的科普教育，树立“胸痛赶紧到医院”的紧急就医意识，形成“尊重医生，相信医生，配合医生”的良好社会风气。 可喜的是，随着医学常识的科普宣传、政府层面宏观政策的支持、行业相关指南的制定和推广，安全性更高的新型溶栓药物的研发和应用，以及急诊PCI技术的日臻成熟，我国心肌梗死的总体住院死亡率呈逐渐下降趋势。 3. 溶栓的应用 1984年美国哈佛大学医学院的布列根和妇女医院心血管中心最先发现应用溶栓药物能够提高STEMI患者的住院期生存率。溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，在我国目前经济和医疗资源分布尚不均衡的条件下，特别是对那些由于各种原因无法及时接受直接PCI治疗的患者，溶栓治疗仍是STEMI再灌注治疗必不可少的重要手段。 在欧美国家，AMI的再灌注治疗中溶栓与直接PCI的比例相当。国际上多项注册研究显示，虽然PCI治疗近年来增长迅速，但仍有接近40％的患者接受溶栓治疗。2011年中国急性心肌梗死规范化救治1期项目启动，在纳入的约4400例STEMI患者中，开展直接PCI的比例已达82％，接受溶栓治疗者仅为4％。其主要研究者霍勇教授指出，我国医疗资源分布不平衡，很多地区不能开展急诊PCI治疗，基层医院应更多开展溶栓治疗，溶栓治疗在STEMI救治中仍具有重要地位，尤其是经济不发达地区。 4. 急诊PCI的应用 1983年Hartzler等首先将PCI用于STEMI的再灌注治疗，开始了STEMI介入救治的新篇章。近年来药物洗脱支架(DES)的应用进一步降低了支架内再狭窄率，因此目前STEMI急诊PCI中DES的应用已成为常规。2013年美国AHA-STEMI指南将DES与裸金属支架（BMS）同等推荐（Ia）。2014年美国TCT年会议上发布的中国BRIGHT研究（2012-2013年完成）共入选1925例STEMI接受直接PCI的患者，其中96.5％接受了冠状动脉支架术，而接受支架术的患者中99.4％应用了DES。 5. 溶栓和PCI的合理结合 近年AHA及ESC最新指南均推荐将直接PCI作为STEMI患者再灌注治疗的首选策略（Ia），而溶栓则是短时间内无法行直接PCI治疗的重要补充治疗手段。溶栓后是否应进行早期PCI仍有争议。关于溶栓与PCI的结合，2013年AHA指南[3]指出对于溶栓成功且临床稳定的低危患者转运行PCI的指征需要进一步研究，而2014年ESC血运重建指南[12]推荐，无PCI条件的医院溶栓治疗后如判断溶栓失败可转运至PCI医院补救PCI（Ia），溶栓成功后3-24h可常规行冠脉造影检查（Ia）。 溶栓与PCI的结合经历了三个历史阶段的争议 第一阶段是球囊扩张时代的溶栓后PCI。早期TAMI研究、Simoons研究、TIMI IIa研究表明，溶栓后接受PCI者不良心脏事件发生率可能增加，因此溶栓后不主张立即行球囊扩张治疗[13-15]，建议在 7——10天后行择期冠状动脉造影，若病变适宜可行球囊扩张治疗。 第二阶段是易化PCI。早期小规模BRAVE研究[16]、CAPITAL-AMI研究[17]等均认为易化PCI安全可行；但较大规模的随机对照试验FINESSE研究[18]提示易化PCI并不优于直接PCI，且出血和支架内血栓发生率增高。易化PCI在2007年及以后的AHA指南更新中推荐级别仅为Ⅱb。 第三阶段是溶栓后早期PCI。笔者曾提出，更早实施溶栓可提高溶栓药物再通的疗效，而延长溶栓与PCI的时间间隔可减少严重出血事件。PCI的延迟实施可能带来不利影响，但这种影响可能为早期实施溶栓再灌注所补偿，至少对那些能够接受早期溶栓而转运PCI需等待较长时间的患者是可行方案。SIAM III研究以及更大规模的CARESS-in-AMI研究[22]结果表明，溶栓后立即转运PCI组主要终点事件显著降低，大出血和卒中的发生情况在两组无统计学差异。 溶栓治疗有其简便、快速、便于早期在基层医院实施的优点。但单靠溶栓治疗是不够的，因为靶血管病变处破裂斑块所导致的严重狭窄是产生血栓性再闭塞的根源，只有通过介入治疗手段消除病变处的狭窄，才能消除再梗死和心绞痛的潜在风险。因此，溶栓不是AMI再灌注治疗的终点，而是再灌注策略的起点，是STEMI再灌注策略的一个启动部分。在中国目前优质医疗资源相对稀缺并且分布不够合理的情况下，将溶栓和介入进行良好的结合，在基层医院尽早对STEMI患者进行溶栓，其后尽快转运到大型医院实施急诊PCI治疗，是一个有前景的治疗策略。 本文根据365医学网订阅号《【热点文章】韩雅玲：急性心梗治疗30年》内容编写而来。 |
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