急性心梗伴心衰，早期血运重建“重中之重”

作为急性心肌梗死（AMI）的常见并发症，心力衰竭（简称'心衰'）已成为AMI患者死亡的主要原因之一。对于此类患者，血运重建的时机至关重要，其可在死亡率、新发心衰及射血分数（EF）等方面对患者造成影响。近日，在国家会议中心召开的第五届心脏重症大会上，华中科技大学同济医学院附属同济医院心血管内科曾和松教授（贺行巍医生代讲）对AMI合并心衰患者的血运重建时机选择进行阐述。

贺医生指出，AMI伴严重心衰或心源性休克患者的血运重建时机不受发病时间的限制。早期进行有效的血运重建治疗可降低AMI后死亡和心功能不全的发生率。若患者AMI后左室功能严重受损，则应重新评估患者的左室功能，确定是否需要植入心律转复除颤器（ICD）。具体如下。

一、循证证据

有研究证实，再灌注治疗时间每延迟1小时，新发心衰增加4%~12%。对于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）合并心源性休克的患者来说，与未行或择期经皮冠状动脉介入治疗（PCI）/冠状动脉搭桥术（CABG）相比，急诊PCI或CABG可显著改善长期生存率。

GRACE研究证实，对于进行溶栓治疗的STEMI患者来说，就诊到溶栓时间（D to N）每延长10分钟，6个月死亡风险增加0.3%；对于行直接PCI的STEMI患者来说，就诊到球囊时间（D to B）每延长10分钟，6个月死亡风险增加0.18%，如下图。

二、指南推荐

2013年美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）联合发布的STEMI指南推荐，STEMI合并严重心功能不全或心源性休克患者，不必考虑发病起始时间，可行直接PCI（I，B）。对于解剖结构不适合PCI的患者来说，若存在反复的心肌缺血、心衰或心源性休克，则推荐急诊CABG。

2014年欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲心胸外科协会（EACTS）共同发表的心肌血运重建指南推荐，急性冠脉综合征（ACS）合并急性心衰或心源性休克的患者应进行急诊侵入性评估（Ⅰ，B）。在冠脉解剖结构允许情况下，推荐STEMI或非ST段抬高型ACS合并心源性休克的患者，行急诊PCI（Ⅰ，B）。出现心源性休克，但冠脉解剖结构不适合行PCI的患者，则推荐急诊CABG（Ⅰ，B）。急性心梗合并机械性并发症且血流动力学不稳定的患者，建议进行急诊手术（Ⅰ，C）。ACS合并心源性休克的患者，则可考虑短期体外循环（Ⅱb，C）。

2016中国PCI指南同样推荐，伴严重心衰或心源性休克的患者行直接PCI，且不受发病时间限制。当STEMI患者出现持续或者反复缺血、心源性休克、严重心衰，但冠状动脉解剖特点不适合行PCI，或伴心梗机械并发症需要进行外科手术修复时，可选择急诊CABG。

三、左室功能评估

左室功能是STEMI患者生存率的有效预测因素之一，所有STEMI患者均应评估左室射血分数（LVEF）。对于此类患者，可在介入治疗后2~3天行心脏超声检查或术中行心室造影以评估左室功能。若患者在入院前左室收缩功能已严重失调，则应在40天后重新评估其左室功能，以确定是否需要植入ICD。

LVEF低下是心源性猝死的独立危险因素，随着LVEF的升高，心源性猝死的发生率下降。故对于LVEF低下的患者可考虑植入ICD。2014年植入型心律失常转复除颤器治疗的中国专家共识推荐，心梗>40天，LVEF≤0.35，心功能Ⅱ或Ⅲ级；心梗>40天，LVEF≤0.30，心功能Ⅰ级；及心梗后非持续性室速，LVEF≤0.40，在电生理检查中诱发出室颤或持续室速的患者，均应植入ICD。

'时间就是心肌，时间就是生命'。STEMI患者的救治必须分秒必争，尽早进行再灌注治疗，以期降低患者的死亡率，改善远期预后。

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编辑 郭雪梅  ┆美编 柴明霞┆制版 郭文强