综述目的：缺血性心肌病是指阻塞性冠状动脉疾病时左心室的收缩功能障碍，是全世界最常见的心力衰竭原因。通常是急性心肌梗死(AMI)后存活心肌的不可逆性丧失，混合长期心肌血流和冠状动脉储备减少情况下功能障碍但仍存活的心肌。医学治疗旨在调节神经体液反应和恢复缺血心肌细胞的血流，已显示其可显著降低缺血性心肌病中的心室功能障碍和不良重构的发生。 最新发现：新的治疗方法，如机械减负和调节炎症反应，似乎很有前途。此外，了解AMI后虽采取了最佳的治疗方法但仍会发生心力衰竭的机制，这是寻找新方法解决心力衰竭风险的关键一步（无论是否存在有害重构和收缩功能障碍），而不仅仅是保留左心室容积和收缩功能。 总结：在这篇综述中，我们探讨了缺血性心肌病心力衰竭的主要病理生理机制和途径、治疗机会以及这方面的知识空白。 关键词：缺血性心肌病，冠脉疾病，心肌梗死，心衰，重构，HFrEF 治疗方式 为了预防或治疗缺血性心肌病中的心衰，目前有几种具有强有力证据支持的治疗方案。梗死相关动脉的快速再灌注仍然是AMI的主要治疗方法。由于每单位时间内心肌细胞死亡数似乎与动脉闭塞的时间呈曲线关系，因此在AMI后最初几小时内实现动脉开放可以挽救心肌并减少梗死面积，并可能降低心力衰竭和其他不良预后的发生率。溶栓是AMI的首选再灌注策略。与安慰剂相比，溶栓治疗除了能有效降低住院死亡率外，还可显著降低约30%梗死面积，观察到在症状出现后1小时内接受溶栓治疗的患者有最大获益。与溶栓治疗相比，直接PCI的有效血运重建率更高，同时出血和再梗死的发生率更低，AMI患者的预后得到进一步改善。此外，直接PCI可进一步缩小梗死面积。在冬眠心肌患者中，存活心肌的血运重建与心脏收缩功能、重构逆转、患者功能状态和心力衰竭症状的改善有关。 随后的管理策略重点在于调节和中断导致心肌梗死扩大和替代性纤维化沉积的适应不良过程。当代最先进的药物治疗集中于调节肾素-血管紧张素-醛固酮和β-肾上腺素能受体。值得注意的是，血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂（ARB）可减少心肌纤维化和肥厚，以及左心室不良重构的发展，从而降低心衰的发病。表2总结了当前ST段抬高型AMI患者神经激素阻断的适应症。 表2.预防或治疗STEMI患者缺血性心肌病的药物治疗 
沙库巴曲缬沙坦最近在AMI和高危特征（入院时LVEF≤40%和/或肺淤血；76% STEMI）患者中进行了研究。在2年的随访里，沙库巴曲缬沙坦未能降低合并原发性心血管死亡、首次心衰住院或门诊心衰的发生率，在沙库巴曲缬沙坦组发生率为11.9%，雷米普利组发生率为13.2%（HR 0.90；95%CI 0.78–1.04，p=0.17），尽管沙库巴曲缬沙坦组各终点事件的数量有减少的趋势。盐皮质激素受体拮抗剂也与ST段抬高型AMI患者更好的预后相关，但在AMI后早期使用会降低EF。β-受体阻滞剂间接调节肾素-血管紧张素-醛固酮系统，也可能在细胞水平上具有直接的抗纤维化作用，因此被证明可以减少AMI后的不良重塑和HF发展。较新的药物，如钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂，在多种心血管疾病中展现了有益作用，且无论病因如何，都适用于心衰患者。伊伐布雷定是一种有效的抗心绞痛药物，靶点在心率，因而可减少心肌能量消耗，已被证明对心力衰竭预后有选择性的获益。 考虑到灌注恢复后冬眠心肌的功能恢复潜力，血运重建一直被认为是缺血性心肌病一个有吸引力的选择。事实上，最初的非随机研究表明，在缺血性心肌病患者中，冠状动脉旁路搭桥术（CABG）与药物治疗相比具有更明显的死亡率，同时LVEF也有下降。随后的缺血性心力衰竭外科治疗（STICH）纳入了2112名冠心病和左室射血分数≤ 35%的患者，以评估手术在改善心室功能和预后方面的作用。其中，1212名冠状动脉解剖结构符合CABG的受试者被随机分为最佳医疗治疗（OMT）组或OMT加CABG组。在5年的随访中，CABG显著降低了心血管原因的死亡率和住院率（CABG的风险比为0.74；95%CI为0.64至0.85；P<0.001）。长期随访数据表明，CABG的持续获益超过OMT。观察到CAD程度与结局之间存在显著的相互作用，更广泛的冠状动脉受累与更大的手术获益相关。对于缺血性心肌病、多血管或左主干CAD以及冠状动脉解剖不适合CABG的患者，应考虑PCI，即使没有高质量数据支持这种方法。值得注意的是，随机对照试验的子分析表明，实现完全的血运重建与改善缺血性心肌病的预后有关。根据这一数据，当缺血被认为是HFrEF的原因时，美国和欧洲的指南均支持血运重建。目前尚不清楚这些预后优势是由于心肌收缩力的改善、预防恶性室性心律失常实现了心电稳定、降低了缺血性事件和心脏死亡，还是这些因素的组合介导。此外，广泛的血运重建与LVEF的改善有关。最近发表的一项现实世界回顾性研究（纳入了来自退伍军人管理局的10071名患者）表明，血运重建后左心室射血分数增加5%以上，并与降低的死亡率和HF住院率显著相关。同样，对STICH试验进行的一项包含618例患者的子分析表明，从纳入试验开始算，24个月后LVEF增加≥10%与较好的总体预后相关。有趣的是，不管是否接受血运重建，患者LVEF改善的发生率没有差异，即使在调整LVEF的变化后，CABG仍与更好的结局显著相关。 对于缺血性心肌病患者，可使用植入式心脏复律除颤器（ICD）和/或心脏再同步治疗（CRT）起搏器。CRT尤其适用于有HF症状、窦性心律、LVEF降低(≤ 35%）和QRS持续时间≥ 130 ms的患者。QRS形态（即左束支传导阻滞）、QRS宽度、性别（即女性）和低心肌瘢痕负荷均可预测CRT在逆转重构、改善发病率和死亡率方面的良好反应。最后，对于严重慢性继发性（功能性）二尖瓣反流患者，LVEF≤ 50%，纽约心脏协会（NYHA）心功能II–IVa级（非卧床）HF，即使有最佳的循证治疗（药物治疗加CRT），只要解剖学上可行，可以考虑经导管缘对缘修复。 最近的转化证据表明，在 AMI 期间血运重建之前通过使用机械循环支持装置卸载 LV 有可能减少梗死面积。提出的机制包括减少 LV 工作消耗和耗氧量、激活细胞内心脏保护系统以及增加侧支冠状动脉循环和心肌灌注。使用主动脉内球囊泵 (IABP) 的机械卸载策略的临床实施在急性前部心肌梗塞 (CRISP-AMI) 患者的反搏和梗塞大小试验中进行了测试。CRISP-AMI 研究招募了 337 名 AMI 患者，他们以 1:1 的比例随机分配接受或不接受 IABP 在 PCI 之前；IABP的使用与梗死面积的减少无关。使用微轴泵（即Impella、Abiomed）经主动脉卸载的临床前数据似乎更有希望。最近，已经发表了在人体中使用 Impella 进行 LV 卸载的初步经验，表明这种方法具有极好的安全性。其他经皮机械循环支持，如经间隔离心辅助装置（TandemHeart，Livanova）系统，与经主动脉泵具有相似的血液动力学效应，包括通过减少前负荷来卸载左心室，并且在以下方面可能具有相似的生物学效应梗死面积缩小，尽管目前缺乏数据。 同样，使用压力控制的间歇性冠状窦阻塞 (PiCSO)，一种基于机械导管的装置，在初始直接 PCI 后放置在冠状窦中，已证明在人类的小型初步体验中是有效的。该系统由一个带球囊的导管和一个驱动控制台组成，放置在冠状窦内并引起间歇性冠状窦闭塞，从而将血流重新分配到被剥夺的心肌边界区，增强有害物质的冲洗，并增加血管的表达心肌内皮生长因子。 血运重建后，调节炎症反应似乎是改善梗塞愈合过程的有趣目标。白细胞介素1β(IL-1β)是级联反应中的主要细胞因子，在炎症小体激活后释放，能够诱导局部和全身炎症。值得注意的是，炎症小体在AMI的情况下被激活，IL-1β的局部激活被证明会促进缺血再灌注损伤，有利于梗死扩大，并总体增加HF的发生率。在弗吉尼亚联邦大学Anakinra重塑试验3(VCUART3)中，在AMI后的前2周内给予重组IL-1受体拮抗剂anakinra显著改善了HF或死亡的发生率。特别是，安慰剂组26%的患者死亡或新发HF，而阿那白滞素组为9%，11%的患者因HF住院，而阿那白滞素组为0%。Canakinumab抗炎血栓形成结果研究(CANTOS)试验随机分配了10,061名既往AMI和残留炎症的患者；canakinumab是一种人源化IL-1β抗体或安慰剂，每3个月给药一次，皮下注射显示可显著降低HF住院率和HF相关死亡率。最后，最近一项评估抗IL-6治疗心肌梗塞(ASSAIL-MI)(n=199)效果的小型试验表明，托珠单抗是炎性细胞因子白细胞介素6(IL-6)通路的抑制剂，是IL-1β的下游效应物，与匹配的安慰剂相比，增加了再灌注后心肌恢复的程度。 AMI 后无 LV 功能障碍和重塑的 HF 新范式 技术、再灌注策略和心脏保护药物的实施已导致 AMI 后 LV 收缩功能障碍和不良心脏重塑的显著缓解。旨在预防 LV 功能障碍和重塑的策略实际上也可以预防 HF 的发生。然而，AMI 后的HF 也被描述为没有收缩功能障碍和不良重塑（图 1）。在一项包括 374 名 STEMI 住院期间和 6 个月后接受 CMR 的患者的研究中，随访时 LVEDV 和 LVEF 没有显着变化，但在长期随访中高达 7.5% 的患者经历了 HF 住院。在 STEMI 中秋水仙碱与安慰剂的试验中，尽管随访时相对重构的变化很小，但 13% 的安慰剂患者发生了心力衰竭。在环孢素对比安慰剂的试验中，10% 的 STEMI 患者在 1 年时因心衰住院，与心脏尺寸和收缩功能（LVEDV 和 LVEF）的变化无关。在前面提到的 anakinra 与 VCUART3 试验中，在 STEMI 患者中使用安慰剂时，尽管 LVEDV 和 LVEF 没有变化，但 26% 的安慰剂组患者出现新发 HF 和 HF 住院或死亡的联合终点。在对包括 139 名 STEMI 患者在内的 3 名 VCUART 临床患者的汇总数据分析中，在 1 年的随访中，安慰剂组 29.1% 的患者发生全因死亡或新发 HF。 其中，只有一半的患者在随访时 LVEF 降低（LVEF < 40%）。 
导致 CAD 患者HF 的病理生理机制实际上可能是多因素的，并且仅部分通过静息时左室收缩功能障碍或左室容积变化来解释。急性心肌损伤只是决定心肌收缩力、左室充盈压和心输出量储备的因素之一。梗死后炎症、血流动力学和神经激素反应、心室顺应性、心肌僵硬、心脏预先存在的个体风险因素和亚临床合并症都在不同程度上决定了心脏功能和心肺健康的下降。静息收缩功能可能会保留，但由于心脏收缩和舒张储备的丧失，患者在运动期间可能仍会出现症状，就像在保留 LVEF 的 HF 中发生的那样。由于持续性慢性缺血或先前的亚临床功能结构改变导致的心肌僵硬可能会限制舒张储备并有助于降低心肺健康。 结论 缺血性心肌病是一般人群心衰的最常见原因。 旨在调节神经体液反应并在选定病例中恢复缺血性心肌细胞血流的治疗显示可显著减少缺血性心肌病中 HFrEF 的发生。 新的治疗方法，例如机械卸载和炎症反应的调节，似乎很有希望。 此外，了解尽管进行了最佳治疗，但 AMI 后 HF 发生的机制，无论是否有不良重塑和收缩功能障碍，是寻找新方法来衡量 HF 风险的关键步骤，而不仅仅是保留 LV 体积和 LVEF，以及降低 AMI 后 HF 发生率以及随后对发病率和死亡率的影响的新干预措施。 AMI 后探索心脏储备和心肺健康的数据稀缺为更系统的研究铺平了道路，以提供新的病理生理学见解和更好地理解该问题。
|
