 解放军昆明总医院 心血管内科主任，大内科主任，博士，主任医师，博士生导师，博士后联系导师...
一、昆明总医院胸痛中心成立两年来的运行情况 我院于2015年4月通过国家胸痛中心认证，2016年成为中国胸痛中心示范中心。我们的体会是：区域协同救治水平是决定急性心肌梗死救治效率的主要因素 D-to-B时间分析：胸痛中心成立以来，我院每年急诊介入手术（PPCI）400余例，其中120来院占45％、网络医院转诊占44％，自行来院仅占11％，去年平均D-to-B 48分钟，目前最短D-to-B达到15分钟，主要的原因分析：我们与院前急救中心密切合作，并整合了周边基层15家网络医院，实现了院前急救系统与院内绿色通道的无缝连接，院前传输心电图、完成术前相关准备并启动导管室，绕行急诊和CCU直接到达导管室比例高，从而大大缩短D-to-B的时间。从网络直报数据分析看：我院远程心电图传输比例由胸痛中心初期43％上升到97％，近三个月达到100％，绕行比例由初期的74％上升至97％，因此使D-to-B能缩短至48分钟。 FMC-to-B时间分析：120转运的STEMI患者，FMC-to-B 已达79分钟，网络医院转运FMC-to-B 198分钟，如果减去院内48分钟，120院前转送平均31分钟，而网络医院转送平均150分钟。网络医院转送产生延迟的原因主要有二个：1.转出医院在院停留时间长，病人到二级医院急诊科就诊，检查心电图、心肌损伤标记物时间长，甚至有的还要检查胸片、B超，心内科会诊，收到心内科，家属谈话同意才转诊。2.转运路途延迟，路程超过100公里，交通堵塞等。每一阶段延迟都会造成转运PCI时间延迟，现国家推出基层胸痛中心认证标准，目的就是要缩短病人在基层医院的停留时间。 S-to-B时间目前还在412分钟（6.8小时），从患者发病到呼叫的时间平均3小时以上，延迟的原因主要是由于患者缺乏STEMI的基本常识和警惕性，往往发病后拖延很长时间才呼救或就诊。因此，政府应承担更多的责任，应重视公共教育，通过广播、电视机、网络等媒介加大宣传力度。使人民群众在胸痛症状发生或周围人群出现胸痛时，能提高警惕并立即就诊或拨打急救电话。 二、昆明总医院胸痛中心区域合作具体做法 （一）院前急救体系的建设 1、我院胸痛中心在区域协同STEMI网络建设方面进行了有益的探索，在构建和选择二级网络医疗单位时，首选考虑区域内的一小时圈覆盖，使我院120及周边十多家网络医院转运STEMI患者至我院胸痛中心基本控制在60-120min之内，保证了STEMI患者的及时转运救治。 2、与120及网络医院加强互动、培训教育，我院胸痛中心定期对120及网络医院医护人员进行培训，提高下级医院的诊治水平，提高抢救成功率。通过定期例会协商制定涵盖STEMI急救所有步骤的流程，并不断完善最新的救治流程，当120及网络医院转送病人的时候，第一时间通过微信上传心电图并和胸痛中心心血管医生建立直接的联系，在急救中心的车上和胸痛中心医生探讨会诊以及确定下一步治疗的方案，明确诊断STEMI就可绕行急诊及CCU直接进入导管室进行介入手术。随着与120及网络医院不断地磨合，关系越来越密切，大家的认识越来越统一，甚至很多工作可以在急救车上去完成，包括术前谈话，双抗及他汀负荷量的使用。 3、实行时间轴质控管理，让每个病人的诊治经过、每一个环节都有清晰的过程监控，并明确责任人，对通过时间轴管理使医疗质量的管理进入了量化分析评价的阶段。完善病例讨论制度。对D2B时间超过90min的病例，每月进行分析讨论，查找问题根源，检讨诊治过程，从而持续改进诊治质量，形成良好的质量制度。 4、对120及网络医院送到我院的每一例急性胸痛病人救治过程及时反馈治疗策略的选择及最终的治疗效果，可使协作单位看到成效，有成就感，并免除后顾之忧，感情上更愿意继续与胸痛中心合作。 （二）院内绿色通道与120及网络医院无缝连接的持续改进 我院胸痛中心在两年来的运行过程中，对院内绿色通道运行模式反复进行了细化改进，缩短了院内绿色通道时间，进一步缩短了DTB时间。主要在以下环节进行了改进： 1、微信沟通后，心内科二线值班介入手术医生一键式启动导管室，在导管室完成术前准备，我科一线医生（手术助手）有时甚至到医院门口等待急救车到达，临时指挥交通，并引导急救车直达导管室，避免院内转运时间耽误。 2、我院胸痛中心与120及网络医院医生定期召开联合会议，并定期对其进行有关PCI术前谈话沟通方面的培训，使患者家属在救护车上应对疾病有了大致清楚的认识与判断，为进入导管室再次谈话取得知情同意节约了时间。 3、选择正确的谈话对象，避免与一群家属谈，在病人家属多的情况下，与家属代表谈，一般情况下，家属往往会推荐同行中与患者血缘关系最近、最“有见识”的人员来担任决策代表，避免了亲属之间意见多样，造成人为救治时间延误。 4、造影完毕后，助手继续在台上作好PCI手术准备，二线医师再与家属推荐的直系亲属代表直接沟通，获取PCI手术知情同意书，签署同意书后，继续完成介入手术。一、二线医师各司其职，手术过程不间断，进一步缩短时间。 5、平时经常性组织全体上台医生业务学习，要求胸痛中心每一名医生熟练掌握主动脉内球囊反搏及临时起搏器植入技术，定期组织STEMI救治相关关键技术岗位练兵，实实在在羸得了宝贵的手术时间。 通过以上流程持续改进，我院胸痛中心实现了STEMI救治网络院前急救和院内绿色通道的高效整合，最终完善和优化了胸痛中心的流程建设，实现不断缩短心梗救治时间，达到提升效率的目的，使病人获益。 作者：杨丽霞 石燕昆 |
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