又到了11月20日（中国心梗救治日），一起来看看心梗救治重要的“二”和“三”分别是什么。 早在1955年9月23日，当时的美国总统Eisenhower就曾发生心梗，然而他的医生一度以为他不过是胃肠道不适，直到10个小时后才将他转入下一家医院，并通过心电图证实他存在前外侧壁ST段抬高型心梗（STEMI）[1]。在那个时代，连心梗诊断都如此艰难，更不要说规范化治疗。直到1977年，苏黎世的Gruentzig医生用自制的气球对一名左冠状动脉前降支近端狭窄的患者进行了开创性手术，才打开了介入心脏病学的大门，迎来了治疗心梗的最有效手段之一。随着临床不断加深对心梗的认识，治疗手段也日益丰富。治疗药物的队伍也逐渐扩大，涵盖阿司匹林、他汀、P2Y受体抑制剂、组织纤溶酶原激活剂等，抗血小板、稳定斑块、抗凝等“战备”逐渐完善。介入设备也经历了更新换代，从裸金属支架到药物洗脱支架及球囊，让病变开通不再困难。正是由于上述令人瞩目的进展，很多区域的急性心梗的死亡率开始下降（图）]。
 图 随时间变化的急性心梗死亡率
然而值得注意的是，即使在很多区域已呈下降趋势，但是我国心梗死亡率仍日渐上升：2018年城市和农村死亡率分别达62.33/10万人和78.47/10万人[3]。为了打破这一治疗困境，中国医务工作者也正通过自己的努力，进一步规范化药物应用以及介入操作等治疗手段。临床医生通过大量的实践和证据不断优化心梗患者的诊疗：加强心跳骤停后第一分钟救治、缩短D-B时间、用好辅助血流动力学装置及新型抗炎策略等，以更好地帮助患者。自2014年11月20日，中国首个“心梗救治日”在北京启动以来，往后每年的11月20日都被定为“心梗救治日”，意在呼吁公众牢记两个“120”，从而尽所能来缩短患者救治时间，挽救更多的心肌和生命——那是否抢救成功的心梗患者就可以高枕无忧了呢？显然不是！急性冠脉综合症（ACS，包括不稳定性心绞痛和心梗）发生之后看似稳定的患者，1年死亡率仍然达10%以上[]。心梗抢救成功的患者只是暂时解决了罪犯病变带来的血栓挑战，但对于这类患者来说，还存在另外两大血栓挑战——
图 心梗患者面临的血栓挑战 做完经皮冠状动脉介入术（PCI）手术的患者，无论何种临床类型，在介入术中血小板反应性均快速上升[4,5]，此刻尤其需要关注血栓风险。而在急性期之后，对于非罪犯病变带来的潜在威胁也不容小觑，PROSPECT研究[6]纳入697例接受PCI治疗的ACS患者，这些患者均行三支冠脉血管造影和血管内超声（IVUS）检查，随访3.4年后结果显示，ACS患者PCI后三年内的复发事件超过60%发生在第一年，且一年内复发率超过12%，除了罪犯病变导致的缺血事件外，非罪犯病变导致的缺血事件发生率与罪犯病变相当。为了解决心梗患者的持续血栓风险问题，PARTHENON项目[7]（抗血小板药物替格瑞洛心血管结局研究项目）招募了80000例具有较高心血管事件风险的患者，深度探索了其答案。其中2009年发表的PLATO研究[8]是一项国际多中心、随机、双盲对照试验，头对头比较替格瑞洛与氯吡格雷在ACS患者中预防血管事件和死亡的效果，共纳入18624例患者，结果证实替格瑞洛相对于氯吡格雷显著降低ACS患者1年心血管死亡相对风险达21%（P=0.001），心肌梗死相对风险达16%（P=0.005），全因死亡相对风险达22%（P＜0.001），支架血栓相对风险达33%（P=0.009）。从早期的阿司匹林，到后期的噻氯吡啶、氯吡格雷尝试双联抗血小板，再到体现抗血小板一致性的替格瑞洛，抗血小板药物始终在不断优化，从而试图克服和解决血栓挑战。此外，LDL-C对心血管的危害呈“累积暴露”效应[3]，越晚控制心梗发病风险越高。然而我国目前低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）整体达标率仍待提升。一项我国的血脂异常研究显示动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）高危和极高危人群的LDL-C 治疗达标率分别仅有44.1%（＜2.6 mmol/L）和26.9%（＜1.8 mmol/L）[9]。总之，对于心梗患者，早期要及时把握缩短救治时间，关注抢救的两个120；同时后续的三大血栓风险也需足够重视，提升对于高效抗栓及强化降脂的关注，长期管理必不可少。 [1]Lüscher TF, Obeid S. From Eisenhower's heart attack to modern management: a true success story! Eur Heart J. 2017; 38(41): 3066-3069.[2]Widimsky P, Crea F, Binder RK, et al. The year in cardiology 2018: acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2019; 40(3): 271-282.[3]中国心血管健康与疾病报告编写组.《中国心血管健康与疾病报告2020》概述.中国心血管病研究, 2021, 36(6): 521-545.[4]Sirotkina O V , Laskovets A B , Andoskin P A , et al. [Increase in GP IIb-IIIa and P2Y12 Receptors in Activated Platelets as the Possible Indicator of de novo Protein Synthesis][J]. Molecular Biology, 2016, 50(1):111-117.[5]Janssen PWA, Mol EA, Geene SMC, Barbato E, Ten Berg JM. Does percutaneous coronary stent implantation increase platelet reactivity? Blood Rev. 2017 Sep;31(5):271-275.[6]Stone GW, Maehara A, Lansky AJ, de Bruyne B, Cristea E, Mintz GS, Mehran R, McPherson J, Farhat N, Marso SP, Parise H, Templin B, White R, Zhang Z, Serruys PW; PROSPECT Investigators. A prospective natural-history study of coronary atherosclerosis. N Engl J Med. 2011 Jan 20;364(3):226-35.[7]Held P, Himmelmann A, Ditmarsch M. Ticagrelor for the treatment of atherosclerotic disease: insights from the PARTHENON clinical development program. Future Cardiol. 2016 Jul;12(4):405-18.[8]Wallentin L, Becker RC, Budaj A, Cannon CP, Emanuelsson H, Held C, Horrow J, Husted S, James S, Katus H, Mahaffey KW, Scirica BM, Skene A, Steg PG, Storey RF, Harrington RA; PLATO Investigators, Freij A, Thorsén M. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2009 Sep 10;361(11):1045-57.[9]赵旺 , 叶平 , 胡大一 , 等 . 根据《中国成人血脂异常防治指南 (2016 年修订版 )》再分析 DYSIS-China 横断面调查.中国心血管杂志,2020,25(1):55-61.仅供医疗卫生专业人士进行医学科学交流，不用于推广目的 审批编号：CN-88299 有效期至：2022-11-15 此文仅用于向医疗卫生专业人士提供科学信息，不代表平台立场
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