学术速递：支架内血栓的预测因素和对临床诊疗的启发

DOCTOR干法 2021-02-12

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引言

本期为大家带来一篇新近发表在Nature Reviews Cardiology上关于支架内血栓综述¹的部分内容。

支架内血栓（ST stent thrombosis）是少见但是严重的具有高死亡率的冠脉操作并发症，复发率高并且有复杂的病理生理过程。个体对ST的易感性是临床因素之间的相互作用的结果，包括内皮细胞生物学、超敏反应和/或炎症反应、血液流变学、血小板反应性、凝血因子、支架的物理和机械性能以及血流动力学影响。

自32年前支架问世以来，我们对支架内血栓的病理生理学的理解不断提高，也有重要的进展，包括新的治疗方法、新技术以及对植入技术的认识。此外，医学影像技术的进步和对这些信息数字化处理使得对ST发病机制进行更详细的评估成为可能。然而，有必要更好地了解这一并发症的机制，以指导为预防和治疗选择最适当的策略。

支架内血栓的临床预测因素

●

患者及病变特征：

在所有危险因素中，患者与病变复杂程度是ST的重要预测因素²。目前已确定一系列与患者、病变、器械以及手术操作相关的ST预测因素。这些危险因素列于附表¹，按照早期和晚期ST对其进行了区分，并且根据其与ST的关联强度进行分类。

(1)

首先最重要的是，临床因素与ST之间的关联强度取决于ST发生时间，例如：

糖尿病和肾功能衰竭可能是晚期ST的强烈危险因素，

而支架内再狭窄和小血管病变则与早期ST之间呈强相关性³；

根据以上观察研究结果，开发了主要包括临床、手术操作和造影预测因素的联合危险因素评分^4,5,6，但在临床常规应用中仍然受到一定限制。

早期ST的最强预测因子仍然是计划外早期(<30天)停用双联抗血小板治疗(DAPT)药物，其比值比(OR)为6.8(95% CI 8.4–85.4)⁷；

与此相似的是，与晚期ST相关性最强的临床因素为恶性肿瘤病史(OR 17.5，95% CI 4.7–65.3)，在这种情况下，患者同时存在体弱、促血栓形成表型、以及出血高危而影响DAPT用药方案等风险⁸。

(2)

同时，ST与多种基因多态性、年龄、种族相关⁹。

基于既往基因多态性的证据，如果能通过前瞻性研究验证其预测效应，那么该观察结果将表明有必要采用基于精准医学来预防ST的方法；

在年龄因素方面，研究数据尚有矛盾，即年龄与ST之间正相关和负相关均有报导^3,8,10；

在DESERT注册研究中，非裔美洲人种族与晚期ST相关(OR 2.35，95% CI 1.21–4.54)，出现该观察结果的可能原因是，与其它种族群体相比，非裔美洲人的病变复杂程度较高和/或血小板反应性更高¹⁰。

(3)

最后，流体动力学模型研究显示，依赖于支架的机械性因素和血液流变性因素之间的连续性：支架错位、支架周围动脉瘤和支架膨出、支架不连续不仅导致血液剪切应力的变化，同时与临床因素相互作用，从而影响局部血液粘度¹¹。

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抗血小板治疗方案的选择

如上文所述，早期ST的最强预测因子是计划外早期(<30天)停用双联抗血小板治疗(DAPT)药物，其比值比(OR)为6.8(95% CI 8.4–85.4)⁷；

而对于PCI术后长期管理的患者来说，指南多推荐在急性冠状动脉综合征(ACS)发病后，应当系统性地使用强效抗血小板药物的DAPT，维持12个月。而对于多支病变的心肌梗死(MI)患者而言，有明确趋势表明采用低剂量替格瑞洛，并延长DAPT时间至>12个月是有益的(与安慰剂相比、明确的ST风险降低了41%；HR 0.59，95% CI 0.37–0.94 ¹²。

而过去两年发表有部分研究也在探索高出血风险患者中缩短DAPT治疗时间的模式，在现代指南以及当今需考虑多种因素的复杂情况下，提出了新的概念：抗血小板治疗的药物选择和持续时间可以根据患者的出血和缺血风险来个性化制定^13,14。多种危险评分系统，例如PRECISE-DAPT评分等¹⁵。

支架内血栓的治疗¹

在诊断为ST后，应当立即采取经皮冠状动脉介入(PCI)治疗，如不具备PCI条件则应选用溶栓治疗。

虽然在急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的情况下、血栓抽吸术几乎已完全被弃用，但是在血栓负荷较重的情况下可能仍然是有用的；血小板糖蛋白IIb/IIIa抑制剂也是常用药物。其它介入治疗策略应当由血管内影像学检查结果来指导。与血管内超声(IVUS)相比，关学相干断层成像(OCT)的分辨率更高，因此在血栓抽吸术后及球囊扩张术前，应当尽早完善OCT检查，以明确ST的形成机制。譬如，支架边缘夹层是置入另1枚DES的指征，但是如果原支架存在扩张不全的情况，那么在支架基础上再次加入1层金属可能会恶化血栓风险问题。

采集病人和家族史等信息具有重要意义，可用于评估患者对于治疗的依从性、以及可能存在的家族遗传倾向。

虽然可能存在评估血小板功能的指征，但是在急诊情况下，检测结果可能受抗凝药和抗血小板药物的影响而发生改变。应当推荐延长DAPT治疗持续时间和/或更换为强效P2Y₁₂抑制剂，并且根据患者个体出血风险权衡利弊，尤其是对于无法接受介入治疗的患者，例如存在支架周围动脉瘤或膨出、或无法获得适当的最小支架面积。

临床启示

当前的血运重建和DAPT指南显示，ST危险因素的存在应当在多个水平影响临床治疗方案，包括介入策略的决定，即将采用哪种器械，以及DAPT的药物选择及持续时间长短等问题。基于个体出血和血栓风险的个性化DAPT治疗策略，应当被引进临床常规工作当中。在过去1年中有真实世界注册研究显示，有强烈证据表明冠状动脉内影像学检查有利于识别ST的机制、以及支架置入时ST的预测因素；部分尚处于进行中的研究将评估对于冠状动脉置入器械，以算法的形式量化上述ST的机制和预测因子能否显著降低早期和晚期支架血栓并发症的风险。早期ST的最强预测因子是计划外早期(<30天)停用双联抗血小板治疗(DAPT)药物，应尽量避免。

附表1

支架内血栓的危险因素

危险因素	关联强度*
患者	OR<5	糖尿病 STEMI和ST段偏移NSTEMI 吸烟血小板增多贫血
	OR 5-10	肿瘤心力衰竭伴低射血功能
	OR>10	基因多态性停用DAPT
病变	OR<5	左前降支病变小血管病变溃疡性或动脉瘤性病变病变长度或植入支架数量分叉或开口处病变基线TIMI 0-1级隐静脉桥
	OR 5-10	药物洗脱支架内再狭窄地理错失（即扩张损伤支架段外血管）分叉或C型病变
	OR>10	术后TIMI<3级
支架装置	OR<5	支架厚度和面积
支架装置	OR 5-10	支架直径小
手术	OR<5	术前未给予噻吩吡啶类药未使用肝素预处理治疗血管的数量支架长度和数量使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂支架重叠 DES后残余狭窄
	OR 5-10	低剂量比伐卢定
	OR>10	支架偏小或贴壁不良支架夹层残余狭窄，血管或支架扩张不完全

*至少有一项研究显示显著关联，关联强度按优势比（OR）>10、5~10或<5分层。

参考文献

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Costa, F. et al. Derivation and validation of the predicting bleeding complications in patients undergoing stent implantation and subsequent dual antiplatelet therapy (PRECISE- DAPT) score: a pooled analysis of individual- patient datasets from clinical trials. Lancet 389, 1025–1034 (2017).