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冠状动脉支架置人治疗作为冠心病治疗的主要手段在全球范围内得到了迅速发展，在临床上得到越来越广泛的应用。而支架内血栓（Intro stent thrombosis，IST）作为冠状动脉支架置入术后的严重甚至致命的并发症也日益受到临床医生的关注，对其安全性的质疑及防治成为当今学术界研究的热点之一。 一、支架内血栓的定义和分类 2006年美国学术研究联合会（ARC）统一了支架内血栓的定义（图1）。根据介入治疗后支架内血栓发生的时间窗可以将其分为3类。急性期支架内血栓，发生于支架置入后0～30天，包括急性支架内血栓（支架置入后24小时内）和亚急性支架内血栓（支架置人后24小时～30天）；晚期支架内血栓，发生于支架置入30天～1年；极晚期支架内血栓，发生于支架置入后超过1年[1]。
根据造影结果和临床情况对支架内血栓发生的可能性给出的定义。肯定的支架内血栓（Definite/Confirmed）指通过造影或者病理确定的支架内血栓。通过造影判断证实的支架内血栓并且至少下列中的一项在48小时内发生：休息时新出现的急性缺血症状，新出现的急性缺血的心电图表现，典型的心肌坏死标记物动态变化作为证据，或经过尸检或者血栓切除后经病理检查确定的近期支架内血栓。可能的支架内血栓（Probable）：在支架置入一个月内发生的不能解释的死亡；支架置入后与时间无关的，但没有经造影证实的支架内血栓和无任何明确原因的与支架置入血管相关的急性缺血。可疑的支架内血栓（Possible）：从支架置入后30天一直到试验随访结束期间发生的不能解释的死亡。 二、支架内血栓的发生率 相关研究显示， 急性和亚急性支架内血栓发生率为0.9％～1.8％，其中亚急性支架内血栓有71％发生在术后3.8±4.1天左右。晚期支架内血栓发生率约为0.6％～0.8％，同时晚期支架内血栓有53％发生在术后57天左右（即3个月内）。但无论何种支架内血栓，一旦发生，都面临着严重的后果：总体支架内血栓9个月随访时的死亡率为45％～50％。急性和亚急性支架内血栓，有60％～70％发生非致死性心肌梗死，30天随访的死亡率为15％～48％[2]。 三、支架内血栓的识别 冠脉造影和IVUS对血栓的识别率较低，且不可靠。IVUS无法完美区分血栓与粥样硬化斑块及支架内膜（胶原成分较少、富含细胞和细胞外基质）。目前OCT是除血管镜之外唯一能对血栓接近100％识别的成像技术[3]。 四、支架内血栓的病理生理机制 1. 支架因素 与置入的支架相关的支架内血栓形成因素有：管腔直径较小，支架贴壁不良和（或）支架扩张不全，支架长度，持续慢血流，多个支架置入，管腔正性重构，夹层，管腔丢失，血栓溶解而导致的晚期支架贴壁不良等都是导致支架内血栓的重要原因。但多个研究报道这些因素在金属裸支架（BMS）和药物洗脱支架（DES）上没有明显差别[4-6]。 2. 技术因素（又：可控制因素） 理想的支架释放模式为病变覆盖充分、支架扩张完全、贴壁完全、对称。而与支架内血栓常见的相关技术因素有：支架直径不合适，支架未完全扩张及贴壁不良，多支架重叠或支架过长，未完全覆盖夹层，原微病变血栓负荷及支架段壁内血肿，介入中所致机械性血管损伤，支架内组织突入（脱垂），分叉病变的处理及支架植入术式选择。 3. 患者和病变相关因素（又：不可控制因素） 低射血分数、糖尿病、高龄及急性冠脉综合征置入支架与支架内血栓的形成确切相关。急性冠脉综合征的患者由于内皮延迟愈合和内皮覆盖不全，而坏死核暴露于流动的血液中通过提高血小板活性提供了局部炎症和促血栓形成的环境，并且雷帕霉素和紫杉醇有潜在的凝血酶诱导组织因子的表达。此外，应用于复杂病变的多个DES，这些都增加了支架内血栓发生的风险。 五、支架内血栓的处理 首先需要再次行冠脉造影或血管内影像学检测，以确定血栓的性质以及负荷，血栓负荷较重者应用血栓抽吸以恢复血液动力学，若血栓的发生与支架两端夹层、支架未覆盖病变有关，可再次植入支架并应用Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂及加强抗血小板抗凝力度。溶栓药物及冠脉内溶栓（冠脉内溶栓为选择性，出血并发症少）也是处理支架内血栓的一种方法，行PTCA、CABG成为处理支架内血栓的最后一道防线。 六、支架内血栓的预防策略 1. 持续有效的双重抗血小板治疗 阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛双联抗血小板作为防治经皮冠状动脉支架术后血栓形成的基本药物，中断双联抗血小板治疗是DES发生晚期和极晚期血栓的最重要危险因素之一。然而，坚持双联抗血小板治疗的患者中仍有发生支架内血栓的现象，提示某些患者对氯吡格雷抵抗。因此，要确保双联抗血小板治疗的有效性，对血小板功能的监测必不可少。根据血小板功能抑制情况给予个体化的抗血小板治疗，是预防支架内血栓的关键[7]。 2. 药物支架的设计改进 目前第一代DES虽然能很好地降低支架内再狭窄的发生，但支架内血栓的发生却影响其发展。而多个可降解聚合物涂层药物支架，无涂层药物支架及生物可吸收支架正逐步进入临床，临床数据上初步显示出减少支架内血栓的优势[8]。 3. 合理的临床决策 减少或避免支架内血栓的发生，合理的临床决策至关重要。术者在临床工作中，依据患者的具体情况，进行合理的支架置入治疗及支架术后规范用药，在预防支架内血栓的形成方面至关重要。 参 考 文 献 [1] Cutlip DE, Windecker S, Mehran R et,al Clinical end points in coronary stent trials: a case for standardized definitions. Circulation. 2007 May 1;115(17):2344-51. [2] Iakovou I, Schmidt T, Bonizzoni E et,al Incidence, predictors, and outcome of thrombosis after successful implantation of drug-eluting stents.JAMA. 2005 May 4;293(17):2126-30. [3] Kubo T, Imanishi T, Takarada S et,al. Assessment of culprit lesion morphology in acute myocardial infarction: ability of optical coherence tomography compared with intravascular ultrasound and coronary angioscopy. J Am Coll Cardiol. 2007 Sep 4;50(10):933-9. [4] Bavry AA, Kumbhani DJ, Helton TJ, et,al. Risk of thrombosis with the use of sirolimus-eluting stents for percutaneous coronary intervention(from registry and clinical trial data). Am J Cardiol. 2005 Jun 15;95(12):1469-72. [5] Stone GW, Moses JW, Ellis SG, et,al. Safety and efficacy of sirolimus- and paclitaxel-eluting coronary stents. N Engl J Med. 2007 Mar 8;356(10):998-1008. [6] Iakovou I, Schmidt T, Bonizzoni E et,al. Incidence, predictors, and outcome of thrombosis after successful implantation of drug-eluting stents.JAMA. 2005 May 4;293(17):2126-30. [7] Gurbel PA, DiChiara J, Tantry US. et,al. Antiplatelet therapy after implantation of drug-eluting stents: duration, resistance, alternatives, and management of surgical patients. Am J Cardiol. 2007 Oct 22;100(8B):18M-25M. [8] Byrne RA, Mehilli J, Iijima R. et,al. A polymer-free dual drug-eluting stent in patients with coronary artery disease: a randomized trial vs. polymerbaseddrug-eluting stents. Eur Heart J. 2009 Apr;30(8):923-31. |
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