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冠状动脉粥样硬化性心脏病是由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄、痉挛或阻塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病，归属于缺血性心脏病，是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型。 冠状动脉供血给心脏，分为左、右两支。冠状动脉粥样硬化可同时或分别累及各主要的冠状动脉，病变的狭窄程度、病变部位决定了缺血症状和预后。管腔狭窄＜50% 时，心肌供血一般不受影响；管腔狭窄 50%～70% 时，静息时心脏供血不受影响，而在运动、心动过速或激动时，心脏耗氧量增加，可引起心肌暂时性供血不足，引起慢性稳定性心绞痛；当粥样斑块破裂出血，形成血栓堵塞血管时可引发急性心肌梗死。  冠心病的治疗 1. 药物治疗 1）减轻症状、改善缺血的药物：β受体阻滞剂、硝酸酯类药物、钙离子通道阻滞剂、改善代谢类药物； 2）预防心肌梗死、改善预后的药物：抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛）、β受体阻滞剂、他汀类降血脂药物、ACEI 或 ARB 类。  2. 介入治疗 (PCI) PCI 具有操作简便、创伤较小和术后康复较快等优点，在紧急情况下还能迅速实现血管重建。稳定性心绞痛（冠心病）患者 PCI 的主要获益在于缓解症状、改善生活质量，根据现有研究结果，对多数稳定性心绞痛（冠心病）的患者应先选择药物治疗，而对于希望保持良好运动耐量的稳定性心绞痛（冠心病）患者可考虑 PCI，不稳定性心绞痛的患者 PCI 可改善长期生存率；对于非 ST 段抬高的急性心肌梗死患者，应建立在危险分层的基础上选择早期保守治疗策略或是早期介入策略；对于 ST 段抬高的急性心肌梗死患者，PCI 能有效降低其总体死亡率，但仍需考虑发病时间、梗死部位、心功能等因素。  3. 外科治疗 对于合并糖尿病、多支血管病变、左心功能减退、左主干远端以及伴有前降支近段病变的多支血管病变以及通过 PCI 不能达到的完全血管重建的患者，选择冠状动脉旁路移植术 (CABG) 的获益可能更大。  PCI 支架的类型与选择 1.金属裸支架（BMS） 金属裸支架作为人体的异物，置入之后会产生不同的刺激影响。由于金属材料本身的性质，在血液中无法避免出现金属腐蚀、金属离子永存体内、血管内凝血系统激活、平滑肌细胞再生并且细胞基质沉积等问题；也可能引发血管的炎症反应，机械积压导致血管内膜损伤。经统计发现，金属支架置入后血管再狭窄的发生率为 20%～30% 。 2.药物洗脱支架（DES） 在金属裸支架基础上增加药物涂层与能抑制血管内膜增生的药物（如雷帕霉素、抗增生类如紫杉醇、抗血栓类等）、抗体或基因，支架植入后在其病变血管中释放，从而防止血管再狭窄的发生。 ① 第一代永久涂层药物洗脱支架（DP-DES）：减低了血管再狭窄率（至5%～10%）。它实现了对药物的控释能力，保证了支架的有效性，也可抑制血管平滑肌细胞增殖，提高支架的抗血栓性，又可以增加支架的耐腐蚀性，防止金属离子的溶出，避免金属裸支架与宿主发生复杂的血液反应、免疫反应和组织反应等。置入后聚合物残留可能引起持续的血管壁炎症反应和明显内皮愈合延迟，进而导致晚期和极晚期支架内血栓风险增加；双联抗血小板药物服用时间长；价格昂贵。 ② 第二代生物可降解涂层药物洗脱支架（BP-DES）：新涂层可在术后 6 个月左右完全降解为二氧化碳和水，避免聚合物残留对血管壁造成的炎症反应，从而减少血栓发生，较早内皮化; 进一步降低支架内再狭窄的发生率；双联抗血小板药物服用时间缩短至 6 个月，减少患者出血并发症和花费。 《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》推荐非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征 (I, A)、急性 ST 段抬高型心肌梗死直接 PCI (I, A)、冠心病合并糖尿病 (I, A) 及冠心病合并慢性肾脏疾病 (I, B) 患者置入新一代 DES。对以下冠状动脉病变推荐置入新一代 DES: 开口处病变 (IIa, B)、静脉桥血管病变 (I,A) 及支架内再狭窄病变 (I, A)。对左主干合并分叉病变和慢性闭塞病变, 优先考虑应用新一代 DES, 以降低再狭窄率。    3.生物可吸收支架（BRS） 包括天然生物材料支架、人工合成高分子材料支架、复合材料支架。其应用前景尚缺乏数据支持，有待进一步研究。 关于新旧两代 DES 的 LEADERS 研究 在 2008 年欧洲 ESC 大会上，Late Breaking Trial 专场发布了一项新型生物可降解涂层洗脱支架与第一代永久不可降解涂层洗脱支架比较的大样本临床试验 LEADERS 的结果。 该研究的全文于 2011 年发表在 LANCET 杂志上。这是全球首个有关新老两代药物洗脱支架（DES）的多中心、头对头、随机比较的大样本非劣性临床试验，充分的样本量保证了研究的效力。该研究共随机入选 1,707 例患者，按照 1：1 比例随机分组，这些患者的合并症较多、病变比较复杂，包括慢性稳定性冠心病患者，急性冠状动脉综合征患者，合并糖尿病的患者，存在多支病变和长病变（>20 mm）的患者，人群组成更接近真实的临床情况，研究结果也更具有实际应用价值。 其 9 个月结果表明，无论在复合临床终点（心源性死亡、心肌梗死、靶血管再次血运重建）还是造影终点（支架内直径再狭窄）方面都达到了非劣性终点，并在安全性数据上显示出了优势趋势。   小结 尽管第一代 DES 相对 BMS 来说具有优越的抗再狭窄优势，但 DES 的迟发晚期血栓发生率的轻度增高成为其临床应用中不可忽视的问题，甚至可能成为困扰 DES 发展的重要安全性问题。生物可降解涂层心脏支架（BP-DES）技术从一个新理念迅速应用于新产品，并在一系列试验中获得越来越有力的最新循证证据，显示了其旺盛的生命力。 参考文献 1.Naruszewicz, M., [150 years of investigation of atherosclerosis--present status and perspectives]. Pol Arch Med Wewn, 1997. 97 Spec No: p. 37-45. 2.O'Gara, P.T., et al., 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration with the American College of Emergency Physicians and Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. Catheter Cardiovasc Interv, 2013. 82(1): p. E1-27. 3.Martin, S.S., et al., 2013 ACC/AHA cholesterol treatment guideline: what was done well and what could be done better. J Am Coll Cardiol, 2014. 63(24): p. 2674-8. 4.Nishiyama, S., [Anti-anginal medication in management of acute coronary syndrome]. Nihon Rinsho, 2006. 64(4): p. 748-53. 5.Grobben, R.B., et al., Cardiac markers following cardiac surgery and percutaneous coronary intervention. Clin Lab Med, 2014. 34(1): p. 99-111, vii. 6.Bozikov, V., [Acute coronary syndrome in diabetes]. Acta Med Croatica, 2004. 58(2): p. 151-5. 7.Zain, M.A. and W.J. Siddiqui, Angioplasty, in StatPearls. 2018, StatPearls PublishingStatPearls Publishing LLC.: Treasure Island (FL). 8.Lee, J.Z., et al., Composite outcomes in 2.25-mm drug eluting stents: a systematic review. Cardiovasc Revasc Med, 2015. 16(4): p. 237-42. 9.Gundogan, B., et al., Bioabsorbable stent quo vadis: a case for nano-theranostics. Theranostics, 2014. 4(5): p. 514-33. 10.Stefanini, G.G., et al., Long-term clinical outcomes of biodegradable polymer biolimus-eluting stents versus durable polymer sirolimus-eluting stents in patients with coronary artery disease (LEADERS): 4 year follow-up of a randomised non-inferiority trial. The Lancet, 2011. 378(9807): p. 1940-1948. |
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