[ACC2015]稳定性冠心病患者的双抗治疗：简评PEGASUS-TIMI 54研究河北省人民医院 郭艺芳
近年来，抗栓治疗领域热点不断。新型口服抗凝剂利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班、达比加群你方唱罢我登场，纷纷攘攘不相让；第二代P2Y12抑制剂普拉格雷与替格瑞洛强势出击，瞄准双抗做文章。继DAPT研究尝试延长支架术后患者双联抗血小板疗程之后，如今又探讨稳定性冠心病患者双抗治疗的有效性与安全性。预期PEGASUS-TIMI 54结果正式公布后，国内外媒体与药企将会迅即发起一轮新的宣传攻势。
1. PEGASUS-TIMI 54试验概况
本研究旨在探讨心肌梗死后病情相对稳定的患者接受双联抗血小板治疗的有效性和安全性。采用随机化、双盲、安慰剂对照设计，共纳入21162例1-3年前发生心肌梗死且伴有至少一项其他高危因素（年龄≥65岁、需要药物治疗的糖尿病、两次心梗病史、多支冠脉病变或慢性肾功能减退）的患者，并除外伴有出血高危因素者（需要抗凝药物治疗、出血性疾病或缺血性卒中或颅内出血病史、中枢神经系统肿瘤、颅内血管疾病、既往6个月内胃肠道出血病史、30天内外科大型手术史）。【简而言之：所纳入的患者具有很高的血栓事件风险但出血风险较低】。全部受试者均接受小剂量阿司匹林治疗，并在此基础上将其随机分为3组，分别予以替格瑞洛90mg bid，替格瑞洛60mg bid，或安慰剂治疗。主要终点为由心血管死亡、心肌梗死和卒中所组成的复合终点。随访时间由主要终点数量驱动，至发生1360次主要终点事件时结束研究，但需保证最后入组的受试者随访时间不短于12个月。研究结束时实际中位数随访时间为33个月。
结果显示，与安慰剂组相比，两种剂量的替格瑞洛治疗组患者终点事件发生率均有降低（三组终点事件发生率依次为7.85%、7.77%、9.04%，达到统计学显著性差异）。三组患者TIMI主要出血事件发生率依次为2.6%、2.3%、1.06%，达到统计学显著性差异，即两种剂量的替格瑞洛治疗组的出血事件风险均高于安慰剂组，但三组间非致死性颅内出血或致死性出血事件风险无显著差异。
2. PEGASUS-TIMI 54试验的临床启示
毋庸置疑，任何旨在降低血栓栓塞事件风险的治疗措施均会不同程度的增加出血性事件的发生率，因此评估一种抗凝或抗血小板治疗方案的临床价值的关键之处在于衡量其获益风险比。若该疗法减少血栓栓塞事件的作用幅度显著大于其增高严重出血事件风险的幅度，这种疗法则可能具有较好的临床应用价值；反之，则不宜在临床推广应用。由前文可见，在PEGASUS-TIMI 54研究中，在阿司匹林治疗基础上联合应用替格瑞洛可以进一步降低冠脉事件发生率，但严重出血事件（颅内出血与致死性出血）并无显著增高，由此角度看这种治疗策略是利大于弊的。换言之，本研究提示，不仅冠脉支架术后和未进行血运重建的急性冠脉综合征患者需要接受双抗治疗，既往心梗病史的患者也可能经双抗治疗获益。
3. 所有心梗后患者均应接受双抗治疗吗？
显然不是。解读任何研究均不能忽略该研究的目标人群特征。如前所述，PEGASUS-TIMI 54研究所纳入的受试者均为再发血栓事件风险显著增高而出血性事件风险较低的患者，因此本研究结论的适用人群也应限于符合这些特征者，不能简单的扩大至所有陈旧性心肌梗死患者。即便是完全符合上述特征的患者是否均应接受阿司匹林与替格瑞洛双抗治疗？我认为也不应简单的做出此结论。因为本研究中获益风险比并不是非常显著，相对于出血性并发症的风险增高，双抗治疗的绝对获益幅度较小。加之治疗费用方面的考虑，应更为谨慎的确定双抗治疗的决策。当然，对于既往有心肌梗死病史、同时存在多种心血管危险因素（如高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、多支冠脉病变等）的患者，若不存在出血高危因素且经济条件允许，经过谨慎评估，在阿司匹林基础上予以替格瑞洛（60mg bid）治疗是合理的。
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