别再滥用支架，和吃药没差！最新研究实锤了！| ACC 2020

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2007年ACC科学年会上公布的COURAGE研究和2019年AHA科学年会上发表的ISCHEMIA TRIAL结果表明：对稳定性冠状动脉疾病患者，和最佳药物治疗相比，介入治疗并未减少心血管死亡、心梗等主次要临床终点事件。

昨天的ISCHEMIA TRIAL亚组分析结果再进一步表明，对稳定性冠状动脉疾病，在有限的随访时间（4年）内， 无论患者功能性的缺血严重性如何、无论患者解剖病变范围、程度如何，“介入治疗 最佳内科治疗”并不优于单独的“最佳内科治疗”。

紧接ISCHEMIA TRIAL亚组分析后的ISCHEMIA-CKD TRIAL和ISCHEMIA TRIAL分析结果又表明：无论患者肾功能如何，稳定性冠心病患者进行介入或保守治疗的疗效相当。

关于“介入治疗提高生活质量”这一点，有资料表明（ORBITA临床试验，2017年）：对单支病变的稳定型心绞痛患者，支架植入后患者的运动耐量和心绞痛缓解程度，与保守治疗组相比，无显著性差异。

对稳定性冠状动脉疾病患者，介入治疗后需要包括“双抗”在内的最佳药物治疗，和最佳药物治疗相比，介入治疗是要产生不少费用而且是有稍微大点的风险的。行文至此，站在“最佳-效益比”、“最佳-风险比”角度，对于稳定性冠状动脉疾病患者的介入治疗还是最佳药物治疗的选择，已经是不言而喻的事。当然，对于严重的稳定性冠状动脉疾病，血运重建方面，还有更佳的选择——CABG（紧接下面）。

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对广泛严重病变的冠状动脉疾病，最佳治疗得益是冠脉旁路移植术即CABG（报告David Mason博士用的下图2011年指南推荐的截图，但不过时。见下图）。合并或不合并左前降支近端病变的三支病变、合并左前降支近端病变的双支病变，CABG获得了I类推荐；不合并左前降支近端病变的双支病变、左前降支近端病变的单支病变、左主干病变是IIa级推荐，优于均为IIb级推荐即得益不明确的介入治疗。

与最佳内科治疗相比，近年的研究结果（NEJM 2016, 374:1954；NEJM 2016, 374:1511）表明，对三支病变、左主干病变、双支病变合并左前降支近端病变、多支病变特别是合并射血分数下降 （< 35%）的病变，CABG降低死亡；

对糖尿病合并双支或双支以上病变，CABG降低死亡。

在美国，冠心病介入治疗和CABG的比例为7~8 : 1；在我国，冠心病介入治疗和CABG的比例达到15~18 : 1。——这不是一个好现象。

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从稳定的冠状动脉疾病、无症状性心肌缺血、稳定型心绞痛、稳定的缺血性心肌病、急性冠脉综合征到心脏骤停，冠状动脉疾病是一个连续的临床病谱，在这个连续的临床病谱中，稳定新冠状动脉疾病占的比例很大：

初诊、基层和普通门诊背景：在所有胸痛患者中，综合美国、德国和瑞士的一个研究资料，稳定型心绞痛占11%左右，急性心肌缺血事件占2.2%左右，稳定型心绞痛和急性心肌缺血的比例是11% : 2.2%，即5 : 1。

国内长期以来的主要问题是：很少有“稳定性冠状动脉疾病”或等同的诊断。

对冠状动脉疾病，什么情况是“稳定”？

2019年欧洲心脏病协会的科学年会上发布《慢性冠状动脉综合征诊疗和管理指南》对此做了比较全面的概括：

可疑或确诊慢性冠状动脉综合征包括以下六种临床情景：

• 患者可疑冠状动脉疾病，伴有稳定的心绞痛症状和/或呼吸困难症状；

• 患者具有新发的心衰或左心室功能不全，且可疑为冠状动脉疾病；

• 患者在急性冠脉综合征或冠脉血运重建后1年内，无症状或症状稳定；

• 患者初诊或血运重建后1年以上，有（稳定的症状）或无症状；

• 患者发生心绞痛，疑似血管痉挛或微血管病变；

• 因体检或筛查发现的无症状的冠状动脉疾病。

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在我国，ACS的再灌注治疗率仍然低于美国，是不争的事实。倡导院前溶栓加建立区域介入中心，是应该而且必要的。但在交通网络日益发达的今天，大量县域中医院都纷纷在建导管室，在冠脉介入治疗质量的控制和适应症的严格把握方面，不得不引起重视。

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在冠状动脉疾病评估、随访和康复方面，我国功能性的运动负荷试验开展很少。

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最佳内科治疗。在“ABCDE原则”基础上，冠状动脉疾病的最大、最佳内科治疗是一个需要仔细调整药物的过程，种种原因，我们在应用长效硝酸甘油制剂方面并不理想，用到尼可地尔水平的很少，没有雷诺嗪（Ranolazine）可用，怎么能称得上“最佳内科治疗”？

冠心病的规范化、齐质性治疗，在我国有比较长的路要走，但ISCHEMIA TRIAL及其亚组分析结果，给了我们比较坚实的临床医学证据。