经方医学互动同修班(十二) 142.太阳与少阳并病,头项强痛、或眩冒、时如结胸心下痞硬者,当刺大椎第一间、肺俞、肝俞,慎不可发汗,发汗则谵语脉弦,五日谵语不止,当刺期门。 胡希恕注:太阳病内传少阳,而太阳证还未罢者,谓为太阳与少阳并病;头项强痛,为太阳证;眩冒、如结胸的心下痞硬,均属少阳证。由于乍并于少阳,为证时隐时现,故谓或眩冒、时如结胸心下痞硬,亦即是说,少阳柴胡证还不明显也。当刺大椎第一间、肺俞、肝俞诸穴,以胸腹中热,有少阳证,慎不可发汗,发汗则亡津液动热,胃中燥必谵语。若五六日不止,但脉弦属少阳,当刺期门,以泄胸中热,不可下也。 胡希恕按:少阳病不可发汗或吐下(详少阳病篇,可互参),故不论太阳与少阳并病,或少阳与阳明并病,均宜依治少阳而用和剂解之,不可发汗或吐下也。本条首述太阳与少阳并病,至发汗则谵语脉弦,云转为少阳与阳明并病,但以少阳柴胡证不备,因出针刺一法。但此证亦有用柴胡桂枝汤的机会,汗后发谵语,因可刺期门,然亦有用柴胡汤的机会,不可不知。 大椎穴,在第一椎上陷中,主泄胸中热气。肺俞二穴在第三椎下。肝俞二穴在第九椎下,各去脊中二寸,主泄五脏之热。期门穴在乳根二肋端,主胸中烦热。 143.妇人中风,发热恶寒,经水适来,得之七八日,热除而脉迟身凉,胸胁下满,如结胸状,谵语者,此为热入血室也,当刺期门,随其实而泻之。 胡希恕注:妇人患太阳中风,而发热恶寒,七八日常为病传少阳时期,而经水于此时适来,邪热即乘经行血室之虚,而入血室,因而外热除,则脉迟身凉者,但胸胁下满,如结胸状、谵语者,瘀热逆迫于上,此为热入血室所致也,当刺期门,随其实而泻之者,意是说虽热入血室,但实于胁下,应就实处以泻之。 144.妇人中风,七八日续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,其血必结,故使如疟状发作有时,小柴胡汤主之。 胡希恕注:妇人中风,于七八日时,继发热恶寒,而续得往来寒热发作有时,并前来的经水也在此而中断,此为热入血室,血因热结而中断,故使寒热如疟状的发作有时也,宜小柴胡汤主之。 胡希恕按:热入血室,多有柴胡证,前条柴胡证不明,故刺期门,本条柴胡证具,故与小柴胡汤。不过实践证明,单用小柴胡汤的机会甚少,而用大柴胡汤合桂枝茯苓丸,或小柴胡汤合用桂枝茯苓丸,或以上二方更加石膏的机会较多,宜注意。 145.妇人伤寒,发热,经水适来,昼日明了,暮则谵语,如见鬼状者,此为热入血室。无犯胃气及上二焦,必自愈。 胡希恕注:妇人伤寒发热者,谓妇人患太阳伤寒证而发热也,而经水于此时适来,昼日明了如平人,只暮则谵语,如见鬼状,此为热入血室。勿犯胃气及上二焦者,乃告诫医者,不要妄施汗下,经既未断,又无余证,则邪随经去,邪尽则暮间谵语亦必止,故病必自愈。 胡希恕按:妇人患太阳病时,而经水适来,而热入血室,在表邪热往往乘血室(即子宫)经行之虚而入血室,邪热共经水排出于体外,而病自解,此与因衄血而病自愈的道理同,本条所述即是。亦有邪热较重的病,虽热入血室,表似已解,但反见其他突出证候者,而非自愈形象,仍宜随证治之。前143条即属此例。若热入血室,则血与热结,因致经水中断者,已绝无自愈之理,必须治疗,上条所述即其一例。由于只见往来寒热如疟状的轻证,而与小柴胡汤,若重证必须驱瘀。不过此证多见柴胡证,故大柴胡汤与桂枝茯苓丸或桃核承气汤的合方为最常用的良方,今附一例供参考。 日伪时期,友人徐又忱一日早来邀,谓其爱人病危。往视,其人如狂,见人见物,均呼鬼怪。诊其脉弦大数急,汗出如流,问知,原在经期患重感,嗣经忽断,因即发狂,不食不眠,今已三日。当告友人,此为热入血室,服药可愈,即拟大柴胡汤与桃核承气汤合方加生石膏,服后遂愈。 146.伤寒六七日,发热微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。 胡希恕注:支即侧之意,心下支结者,谓心下两侧,觉急结也,实即胸胁若满的较轻者。微呕,心下支结,则柴胡证具,但发热微恶寒,肢节烦疼,则外证还未去也。此亦太阳与少阳的并病,柴胡桂枝汤主之。 胡希恕按:太阳与少阳并病,固不可发汗,但未尝不可太少两解之,此与少阳阳明并病,而用大柴胡汤兼治其内外的方法相同。此亦属定法,不可不知。 【柴胡桂枝汤方】 桂枝(去皮)一两半,黄芩一两半,人参一两半,甘草(炙)一两,半夏(洗)二合半,芍药一两半,大枣(擘)六枚,生姜(切)一两半,柴胡四两。 右九味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。 胡希恕方解:此取小柴胡汤、桂枝汤各半的合方,故治小柴胡汤证与桂枝汤证合并者。 【冯世纶推荐处方】桂枝10克,黄芩10克,人参10克,炙甘草6克,清半夏15克,白芍10克,大枣4枚,生姜15克,柴胡12克。 上九味,先以冷水800毫升浸泡1小时,煎开锅后15~20分钟,取汤150毫升,温服。再续水煎一次温服。 147.伤寒五六日,已发汗,而复下之,胸胁满、(阳)微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。 胡希恕注:伤寒五、六日,为由表传半表半里之时,已发过汗,而表未解,古人有一种“先汗后下”的陋习,汗之不解便泻下,使邪热内陷,不仅见胸胁满之半表半里症状,里亦微有所结,但非如阳明病、结胸病一样结实特甚。汗后泻下,丧失津液,加之气逆上冲,水气不降,故小便不利,里有微结而渴,胃中无停饮而不呕,气上冲而但头汗出,心烦与往来寒热均为柴胡证,“此为未解”,言既有表证未解,又有柴胡证未解。 本证有柴胡证故用小柴胡汤为底方,因胃不虚而不用人参、大枣,因不呕而不用半夏、生姜,口渴故用栝楼根、牡蛎,二药相配有润下通便作用。栝楼根即天花粉,临床祛痰宽胸用全栝楼,去热解渴则用栝楼根。桂枝甘草汤合干姜解未尽之表邪,降上冲之逆气。本方临床应用注意两点:1、大便微结者,可用本方,大便正常服本方可致微溏;2、本方用于治疗无名低热,如肝炎发热,可解之。 【柴胡桂枝干姜汤方】 柴胡半斤,桂枝(去皮)三两,干姜二两,栝蒌根四两,黄芩三两,牡蛎(熬)二两,甘草(炙)二两。 右七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服,初服微烦,复服汗出便愈。 胡希恕方解:甘草干姜理中气以复津液,桂枝甘草调营卫以解外邪,花粉牡蛎润燥治渴,柴胡黄芩解热除烦,故治柴胡汤证渴而而不呕、寒多热少或但寒不热而大便干者。 【冯世纶推荐处方】柴胡12~24克,桂枝10克,干姜6克,栝蒌根12克,黄芩10克,生牡蛎15克,炙甘草6克。 上七味,先以冷水800毫升浸1小时,煎开锅后15~20分钟,取汤150毫升,温服。再续水煎一次温服。 【冯世纶解读】对本条的注解,胡希恕老师特着笔墨,甚至在一个笔记本中有多次修改,这里的注解,是由1981年至1982年的讲课录音后胡老又做了笔记修改,据修改后的笔记整理而来,而最突出的变化,是对“伤寒五六日,为病传少阳时期”,改为“伤寒五六日,为由表传半表半里之时”。反复思考改少阳为半表里,是在思考邪由表传入半表半里后,呈现的是阳证?还是阴证?再参看对148条的注解“不过可与小柴胡汤,不如柴胡桂枝干姜汤更较贴切,”胡老已体悟到治疗半表半里证见(阳)微结,适应柴胡桂枝干姜汤,而不适宜小柴胡汤,揭示了误汗、误下使津液大伤,不但使邪入半表半里,而且因津液虚甚而陷于半表半里阴证。 对“胸胁满微结”,胡希恕先生曾以“不但有胸胁苦满,而且有据结于胸胁的水微结”作解,但最终以“不仅见胸胁满之半表半里症状,里亦微有所结”为解,即微结不是水结胸胁,而是指大便硬结。而且指出在“本方临床应用注意两点:1、大便微结者可用本方,大便正常服本方可致微溏”。并明确指出:148条是专以解释微结,前后互参,不但明了147条的微结,148条的阳微结是相同词义,可能胸胁满后漏掉“阳”字?但不论是否加“阳”字,微结亦即指津液伤里虚寒的大便干硬结。据此解说,临床应用准确无误,更惊奇的是,此与厥阴病提纲是多么的近似!因此体悟到柴胡桂枝干姜汤是治疗厥阴病的最典型用方。 148.伤寒五六日,头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬、脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也;脉沉亦在里也,汗出为阳微。假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也;脉虽沉紧,不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也。可与小柴胡汤,设不了了者,得屎而解。 胡希恕注:本条即为解释上条“微结”一词。根据本条文意,“脉虽沉紧”应改为“脉虽沉细”。阳微,指津液微少,阳微结者,由于津液内竭而致大便硬结的为证言,本条可分以下三段解: 头汗出,微恶寒,太阳的表证还在;心下满、口不欲食、大便硬,阳明内结已显。津虚血少,则脉细;不充于四末则手足冷,可见此之阳明内结,纯由于津液内竭所致,故谓此为阳微结,而与胃家实的阳明病不同,所以必有表(指头汗出、微恶寒言),复有里也(指心下满、口不欲食、大便硬言),虽脉沉亦在里之诊,如其为阳明病,依法当多汗,今只头汗出,故知为阳微,而非胃家实的阳明病也。 假令是纯阴证的脏结,又不得复有外证,当悉入在里,而以上为证乃半在里半在外也,故肯定不是脏结。 脉虽沉紧(细),亦不得认为少阴病,所以然者,阴证不得有头汗出,今头汗出,乃热亢之候,故知非少阴也;津液内竭的阳微结,汗下俱非所宜,只可与小柴胡汤通其津液,表里和则治矣。设服药后而大便硬仍不了了者,可与麻子仁丸,得屎而即解矣。 胡希恕按:脉虽沉紧,当是脉虽沉细,以前文有脉细,而无脉紧,必是传抄之误,宜改之。心下满、口不欲食、大便硬为里实,但同时又微恶寒、手足冷、脉沉细,最易误为纯阴内结的寒实证,只头汗出一证属阳不属阴,以是则微恶寒亦可证为表未解,乃肯定为必有表复有里的阳微结。阳微结者,即阳气(津液)内竭的大便硬结证,详见阳明病篇,互参自明。脉沉细,为少阴脉。微恶寒、手足冷,亦易误为少阴病,但阴证不得有热,头汗出为热亢于上,故知非少阴。辨证要全面观察、反复细推,才可无误,本条即最好一例,宜细玩。 本条主要讲:由于汗下无法而致亡津液的变证,亦即上节所谓为“微结”者。不过“可与小柴胡汤”,不如柴胡桂枝干姜汤更较贴切,或传写有遗误亦未可知。 【冯世纶解读】本条的是胡希恕老师修改最多的注解,这里突出了胡希恕老师三大研究亮点,一是阐明了阳微结;二是率先指出小柴胡汤是柴胡桂枝干姜汤之误;三是指出脉沉紧,当是脉沉细。 值得注意的是,“不过可与小柴胡汤,不如柴胡桂枝干姜汤更较贴切,”可能是胡希恕老师最后的落笔,在50年代及60年代笔记中未曾见到,只是在80年代初期最后讲课录音后做以上注解。反映了其反复读原文、反复体会的总结,尤其对半表半里及其方证的认识不断深入,启发了我们对半表半里方证的进一步的认识。 这里启示我们,《汤液经法》八纲辨证的病位只有表和里概念,仲景在这里提出半在里半在表即半表半里病位概念,并渐渐区分半表半里阳证和阴证,显示八纲辨证,发展为六经辨证,半表半里的产生是关键。 149.伤寒五六日,呕而发热者,柴胡证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解;若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之;但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。 胡希恕注:伤寒五六日,已传少阳,呕而发热者,则柴胡汤证具,而医未与柴胡汤,而以他药下之,若下后柴胡证仍在者,复与柴胡汤,此虽已下之,治不为逆,则必蒸蒸而振,却发热汗出而解(解见前);若下后邪陷于里,心下满而硬痛者,此为结胸,大陷胸汤主之;但心下满而不痛者,此因误下而成痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。 胡希恕按:小柴胡汤证,为胸胁苦满;大陷胸汤证,为心下满硬痛;半夏泻心汤证,为心下满而不痛,此三者之主要鑑别点,对于辨证甚关重要,学者须细玩。 【半夏泻心汤方】 半夏(洗)半升,黄芩、干姜、人参、甘草(炙)各三两,黄连一两,大枣(擘)十二枚。 右七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。 胡希恕方解:半夏、干姜逐饮止呕,黄芩、黄连解痞除烦而治下利。饮留邪聚,均由于胃气之虚,故复补以人参,调之以草、枣,故此治呕而腹鸣、心下痞硬,或下利者。 【冯世纶推荐处方】清半夏15克,黄芩10克,干姜10克,人参10克,炙甘草6克,黄连3克,大枣4枚。 上七味,先以冷水800毫升浸1小时,煎开锅后15~20分钟,取汤150毫升,温服。再续水煎一次温服。 【冯世纶解读】从本条可进一步理解:小柴胡汤,是适用于半表半里阳证;大陷胸汤,适用于里阳证;半夏泻心汤,适用于半表半里阴证,也即厥阴病。 150.太阳少阳并病,而反下之,成结胸,心下硬,下利不止,水浆不下,其人心烦。 胡希恕注:太阳病不可下,少阳病更不可下,今太阳与少阳并病,而反下之,邪遂乘虚而入里,结于上成结胸,则心下硬。陷于下而下利不止。上实下虚,以致水浆不得下咽,其人心烦不已,势甚危矣。 胡希恕按:此误下太阳少阳的并病,所致结胸的坏病,上实下虚,攻补两难,亦难治之证,故未出方。 151.脉浮而紧,而复下之,紧反入里,则作痞,按之自濡,但气痞耳。 胡希恕注:脉浮而紧,为表实,当发汗解攻其表,而复下之,紧反入里的紧字,可作邪字解,本来邪在表,今因误下,邪反乘虚而入里,因使心下痞,但按之不硬而自濡,知内无实结,但气痞耳。 152.太阳中风,下利呕逆,表解者,乃可攻之。其人漐漐汗出、发作有时,头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。 胡希恕注:此述素有痰饮的人,因外感激动里饮,一方面发作太阳阳明合病,而另一方面又发作悬饮内痛,由于文词错综,并把发汗前后证候穿插在一起,更不易理解,以前注家亦多有误,因不避词费,兹仅就原文分析如下: 既谓太阳中风,当然必有表证,而条文中只有头痛一症,但由末句“汗出不恶寒者,此表解里未和也”观之,则原证必无汗而恶寒。同时又可知,漐漐汗出发作有时,而是发汗后表解的为状。又前既有下利、呕逆,而后又出现干呕、短气,此亦发汗前后证有不同可知,因为前者是太阳阳明合病的证候,而后者是水饮在里的证候,以是则发汗前的为证应如下: 头痛,无汗,恶寒,下利呕逆,心下痞硬满,引胁下痛、短气。 头痛至下利呕逆,为太阳阳明合病,葛根汤加半夏汤证。心下痞硬满以下,为悬饮,十枣汤证。表解乃可攻之者,谓先宜葛根加半夏汤以解表,表解后乃可以十枣汤以攻里。 漐漐汗出,发作有时,心下痞硬满,引胁下痛,干呕短气,即服葛根加半夏汤后,表解、呕吐下利已,亦即条文所谓“汗出不恶寒者,此表解里未和”的为状,因以十枣汤主之。 【十枣汤方】 芫花(熬),甘遂,大戟。 右三味,等分,各别捣为散。以水一升半,先煮大枣肥者十枚,取八合,去滓,内药末。强人服一钱七,羸人服半钱,温服之。平旦服。若下少,病不除者,明日更服,加半钱,得快下利后,糜粥自养。 胡希恕方解:三物均属下水峻药,重用大枣制其猛烈,兼以养正。此以毒攻病的良法,心下痞硬满、引胁下痛,即其应用的主证。 胡希恕按:曾用大枣一斤煮烂,去皮及核,芫花、甘遂、大戟各用六克,内枣汤再煮数沸,去药,服汤及枣泥,少少服、频服,得快利停后服,治胸水,屡验。 【冯世纶推荐处方】胡老按语可资参考。 【冯世纶解读】本条文不易理解,多数注家未能说清。胡希恕老师也做过多次修改(参见《胡希恕讲伤寒杂病论》等),以上是最终的注解。 胡希恕老师在方解后的按,是对十枣汤煎服法的改进,并亲试过,临床实用,易于掌握,疗效可靠,诚可师。不仅治胸水,亦治腹水,不但治结核性胸腹膜炎积水者,亦治癌症胸腹水。 由表解里未和可知,本方治水当属阳明里实热证。 153.太阳病,医发汗,遂发热恶寒,因复下之,心下痞,表里俱虚,阴阳气并竭,无阳则阴独。复加烧针,因胸烦、面色青黄、肤瞤者,难治;今色微黄,手足温者,易愈。 胡希恕注:阴阳气并竭的阴阳,指荣卫言。无阳则阴的阴阳,指邪气精气言。 本太阳病桂枝汤证,而医误以麻黄汤发其汗,遂发热恶寒,即遂更使发热恶寒的意思,乃贬之语气。发热恶寒病仍在外,医不知用桂枝汤以解外,而复下之,因使外邪内陷,则成心下痞。既误汗以虚其表,又误下又虚其里,故谓表里俱虚。汗下亡津液、亡血液,因致阴荣阳卫之气并竭,于是则精气虚竭,而邪气独留,故谓无阳则阴独,复加烧针,则更伤其欲竭之精气,助长独留之邪气,火邪内攻因胸烦;胃气已败,则面色青黄;肌肤失精气滋养,则瞤动不宁,故为难治;今幸面色微黄,胃气还未至败坏,手足还温,气血还充四末,故可易愈。 胡希恕按:只说易愈,但未出方,因火逆诸证已详于前,暗示可依证选用适方救治之。至于心下痞,证治详后。总之,本条专论汗下及烧针误治的为害,不但无方,即证亦略而不谈。 154.心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。 胡希恕注:心下痞,按之濡,即前151条所谓但气痞耳。其脉关上浮者,为心下有热之应,故以大黄黄连泻心汤主之。 胡希恕按:心下痞,按之濡,并不是说濡软如按棉的样子,乃与结胸证的硬满比较之词,若真濡软如按棉,乃里虚之候,决非本方可用,历来注家多有争论,都由于因词害义。 【大黄黄连泻心汤方】 大黄二两,黄连一两。 右二味,以麻沸汤二升,渍之须臾,绞去滓,分温再服。 胡希恕方解:大黄、黄连为伍,下热解烦,但只渍之须臾而不煎,泻下之力甚微,故治因里热而致之气痞,不能治实结也。 【冯世纶推荐处方】大黄6克,黄连3克。 上二味,以沸水200毫升渍之,绞去滓,分二次温服。 【冯世纶解读】正确理解心下痞,非常重要,吉益东洞以此条为据,认为人参治心下痞硬满,大黄黄连泻心汤治心下痞,按之濡,因谓为人参无补虚作用,其根源是未读懂本条。仲景书中的心下痞,多见于里虚寒太阴病,或半表半里少阳病及厥阴病,又多是人参的适应证。本条所称心下痞,是阳明里热证,其详义胡希恕老师已说明。 155.心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。 胡希恕注:若上述的心下痞,其人无热而复恶寒汗出者,则已半陷于阴虚证,故以附子泻心汤主之。 胡希恕按:邪热内陷则心下痞,正气沉衰则恶寒而汗出,以三黄去邪除痞,加附子扶正固虚,此亦攻补兼施法,不过恶寒汗出,有似表未解的桂枝汤证,但桂枝汤证恶寒轻而汗出少,而且必发热,此则恶寒甚而汗出多,则不发热,临证必须细辨。 【附子泻心汤方】 大黄二两,黄连一两,黄芩一两,附子(炮,去皮,破八片)一枚,别煮取汁。 右四味,切三味,以麻沸汤二升渍之,须臾,绞去滓,内附子汁,分温再服。 胡希恕方解:用泻心汤解痞,加附子以治阴寒,故治泻心汤证,而半陷于阴证者。 【冯世纶推荐处方】大黄6克,黄连3克,黄芩6克,炮附子15克。 上四味,先煎附子取汤50毫升。再以沸水200毫升渍前三味之,绞去滓,内附子汁,分二次温服。 【冯世纶解读】胡希恕老师称附子泻心汤证为半陷于阴证,即未完全陷于里阴证,实即指上热下寒的阳明太阴合病证。 156.本以下之,故心下痞,与泻心汤,痞不解,其人渴而口燥烦、小便不利者,五苓散主之。 胡希恕注:本因为误下太阳病,故心下痞,但与泻心汤而痞不解,审其人渴欲饮水而口燥烦、并小便不利者,知为水气逆于心下,故非泻心汤所能治,宜以五苓散主之。 胡希恕按:此亦误下里有水气的太阳病,表不解则水伴冲气以上逆,故心下痞。渴而口燥烦、小便不利,为五苓散证,故用泻心汤则不治。 157.伤寒汗出解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣,下利者,生姜泻心汤主之。 胡希恕注:噫同嗳。食臭,即伤食酸臭味。干噫食臭,即嗳气而泛酸臭伤食味。胁下有水气,即肠中有水气。 伤寒发汗表解以后,原有胃中不和的宿疾,因又发作,胃虚则饮气上逆,故心下痞硬、干噫食臭。肠中有水气,故腹中雷鸣而又下利,宜以生姜泻心汤主之。 胡希恕按:此述心下痞亦有不因误下而致者,素有宿疾,往往于外感时诱使发作,尤不仅胃中不和而已也。 【生姜泻心汤方】 生姜(切)四两,甘草(炙)三两,人参三两,干姜一两,黄芩三两,黄连一两,半夏(洗)半升,大枣(擘)十二枚。 右八味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。 胡希恕方解:此于半夏泻心汤加降饮上逆的生姜,故治半夏泻心汤证而干噫食臭者。 胡希恕按:半夏、生姜和甘草三泻心汤的心下痞硬,虽主要由于胃气虚,为人参主治的心下痞,但亦兼有黄芩黄连主治的心下痞,故仍名为泻心汤。 【冯世纶推荐处方】生姜15克,炙甘草10克,人参10克,干姜6克,黄芩10克,黄连3克,清半夏15克,大枣4枚。 上八味,先以冷水800毫升浸1小时,煎开锅后15~20分钟,取汤150毫升,温服。再续水煎一次温服。 【冯世纶解读】本方证治上热下寒而属半表半里阴证者,即属厥阴病证。 158.伤寒、中风,医反下之,其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安。医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也,甘草泻心汤主之。 胡希恕注:不论伤寒或中风,均宜汗而不宜下,而医反下之,虚其里,邪乃内陷,因使其人下利日数十行,而谷不得化,水走肠间,则声如雷鸣;客气内饮,乘下后胃虚而上逆,故心下痞硬而满,因使干呕、心烦、不得安。医见心下痞,谓病不尽,因复下之,则胃益虚而痞亦益甚。不知此非结热的痞,是因胃中虚,客气上逆而使心下硬者,则不可攻下,宜以甘草泻心汤主之。 胡希恕按:此和上方均属半夏泻心汤的加减方,故主治亦大同小异,胃肠疾患多见三方证,适证用之均有捷效,学者试之。 【甘草泻心汤方】 甘草(炙)四两,人参三两,黄芩三两,干姜三两,半夏(洗)半升,大枣(擘)十二枚,黄连一两。 右七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。 胡希恕方解:此于半夏泻心汤,增缓急迫的甘草,故治半夏泻心汤证而急迫甚者。 【冯世纶推荐处方】炙甘草12克,人参10克,黄芩10克,干姜10克,清半夏15克,大枣4枚,黄连3克。 上七味,先以冷水800毫升浸1小时,煎开锅后15~20分钟,取汤150毫升,温服。再续水煎一次温服。 【冯世纶解读】本方证亦属半表半里阴证,即厥阴病证。 159.伤寒服汤药,下利不止,心下痞硬,服泻心汤已,复以他药下之,利不止,医以理中与之,利益甚。理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之。复不止者,当利其小便。 胡希恕注:伤寒误以汤药下之,因致胃虚邪陷,故下利不止、心下痞硬。服泻心汤已者,当指服甘草泻心汤后,而上证即已也。而医又与他药下之,则遂下利不止。因以理中与之,则利反益甚。盖理中者,理中焦,此利由于一再误下,而使下焦虚衰,以至不能自禁制,宜以赤石脂禹余粮汤主之。复利不止者,当利其小便,使水谷别,则愈。 【赤石脂禹余粮汤方】 赤石脂(碎)一斤,太一禹余粮(碎)一斤。 右二味,以水六升,煮取三升,去滓,分温三服。 胡希恕方解:赤石脂、禹余粮均属收敛止血、止利药,故治大肠虚失收,而下利不止者。 【冯世纶推荐处方】赤石脂15克,禹余粮15克。 上二味,以水500毫升,煎取150毫升,去滓温服。再续水煎一次温服。 【冯世纶解读】赤石脂禹余粮汤方证当属太阴病证。 160.伤寒吐下后、发汗,虚烦、脉甚微、八九日心下痞硬、胁下痛、气上冲咽喉、眩冒、经脉动惕者,久而成痿。 胡希恕注:痿,即指肢体痿废而不为用之证。 伤寒吐下本属误治,表不解则气上冲,若其人心下素有饮更必伴饮逆诸证,此再发其汗,更属误治,徒亡津液、亡血液,病必不除。其人虚烦脉甚微,即津血亡失的结果也。尤其经此连续误治,中气为虚,客邪夹饮以上逆,故心下痞硬、胁下痛;血虚又复饮逆,故其人眩冒;表不解则气上冲咽喉;经脉动惕者,即发汗则动经、身为振振摇的互词。此若久不治,则必至肢体失用而成痿。 此即前67条苓桂术甘汤证条的重出,前之脉沉紧,指未发汗前,此之脉甚微,为已发汗后。不过此于发汗后的变证又加详说明,并于最后提出久而成痿,水毒的危害以至于此,又那得轻忽视之! 【冯世纶解读】胡希恕先生非常注重对外邪内饮的解读、证治,伤寒心下有水气表不解,妄施吐下、发汗,而不知治水,可致人成痿,医者不可不慎乎。 161.伤寒发汗、若吐、若下,解后,心下痞硬,噫气不除者,旋覆代赭汤主之。 胡希恕注:伤寒经过发汗、或吐、或下等法治疗,病已解之后,原来即有的胃疾患,因又明显发作,若心下痞硬、噫气不除者,为胃虚饮聚的征候,宜以旋覆代赭汤主之。 胡希恕按:此亦与前之生姜泻心汤证同,均是素有是痰,而不是汗下吐治疗所致者。胃病见本方证者亦很多,胃反、噎嗝均有用之之机会,即十二指肠溃疡、心下痞硬、噫气频作者,于此方加乌贼骨、乳没等亦有验。大便难,属虚不宜下者,用之亦效。 【旋覆代赭汤方】 旋覆花三两,人参二两,生姜五两,代赭石一两,甘草(炙)三两,半夏(洗)半升,大枣(擘)十二枚。 右七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎,取三升,温服一升,日三服。 胡希恕方解:旋覆花、半夏、生姜皆是下气逐饮之品,代赭石降浊镇逆,人参、甘草、大枣健胃安中,故此治胃虚、饮气上逆,因致心下痞硬,而有呕噫诸逆者。 【冯世纶推荐处方】旋覆花10克,人参10克,生姜15克,代赭石15克,炙甘草10克,清半夏15克,大枣4枚。 上七味,先以冷水800毫升浸1小时,煎开锅后15~20分钟,取汤150毫升,温服。再续水煎一次温服。 【冯世纶解读】旋覆代赭汤方证为里虚寒的太阴病证。 162.下后,不可更行桂枝汤,若汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏子甘草石膏汤。 胡希恕注:下后表不解,依法当与桂枝汤,今下后汗出而喘,虽亦表未解,但以汗出多而喘剧,其为里热壅盛可知,桂枝汤为里热所忌,故谓不可更行桂枝汤。无大热,谓外无大热,正因为热大半内陷,故表反无大热也,以麻黄杏仁甘草石膏汤主之(此宜与前63条互参)。 163.太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之。 胡希恕注:太阳病外证未解,医不知用桂枝汤以解外,而竟数下之,遂使里虚邪陷,因致协热而利,利下不止。心下痞硬,为胃虚邪乘之征;表里不解者,谓表证未除,复里虚而协热利也,因以桂枝人参汤主之。 胡希恕按:此由于连续误下,遂致表里阴阳交错互见之证。 【桂枝人参汤方】 桂枝(去皮)四两,甘草(炙)四两,白术三两,人参三两,干姜三两。 右五味,以水九升。先煮四味,取五升,内桂,更煮取三升,去滓,温服一升,日再,夜一服。 胡希恕方解:此即桂枝甘草汤与人参汤(即理中汤)合方,故治二方证的合并者。 【冯世纶推荐处方】桂枝12克,炙甘草12克,白术10克,人参10克,干姜10克。 上七味,先以冷水800毫升浸1小时,煎开锅后15~20分钟,取汤150毫升,温服。再续水煎一次温服。 【冯世纶解读】桂枝人参汤方证当属太阳太阴合病证。 164.伤寒,大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也,不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。 胡希恕注:伤寒不宜下,医竟大下之,下后表不解,不宜麻黄汤再发汗,而竟复发汗,一误再误,故心下痞。仍恶寒者,则表以未解,此宜桂枝汤先解其表,表解后而再以大黄黄连泻心汤以攻其痞。 165.伤寒发热,汗出不解,心下痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。 胡希恕注:伤寒发热,虽发汗汗出而热不解,并其人心下痞硬、呕吐而下利者,大柴胡汤主之。 胡希恕按:此从表直传半表半里及里而为少阳阳明并病,此心下痞硬为实结,与人参所主的心下痞硬形似而实非。由于本条所述呕吐下利的为证观之,故于急性胃肠炎或痢疾等,有用本方证的机会矣,读者应注意。 166.病如桂枝证,头不痛、项不强、寸脉微浮、胸中痞硬、气上冲喉咽不得息者,此为胸有寒也。当吐之,宜瓜蒂散。 胡希恕注:病如桂枝证,即指下述寸脉浮、气上冲咽喉而言。但头不痛、项不强,则非太阳病,当然更不同于桂枝汤证。寸脉微浮,为病有欲自上外越之机,故脉亦应之。胸中痞硬,为心下痞硬上迫于胸的意思。气上冲喉咽不得息者,即病从心下以上迫,而感有气上冲咽喉,使呼吸困难的自觉证也。此为有寒饮逆上于胸的为候,故当吐之,宜瓜蒂散。 胡希恕按:寸脉微浮,胸中痞硬,气上冲咽喉不得息,正是欲吐而不得吐出的证候反映,此时与瓜蒂散以吐之,即所谓顺势利导的治法,但我谓是顺应机体机制的原因疗法也。 【冯世纶解读】胡希恕先生认为中医辨证施治的实质,是顺应机体机制的原因疗法,瓜蒂散证治体现了这一实质。仲景书中吐剂只此一方,而具体论治亦只数条(参324、355及《金匮要略·寒疝腹满宿食病》第24条),但于吐法中更可清楚地看到,中医辨证施治是适应机体抗病机制的一种原因疗法。若胸中痞硬、气上冲喉咽不得息者;若胸中满而烦,饥不能食者;若饮食入口则吐,心中温温欲吐而复不能吐者,皆为本方应用的要证,实际也是胃家实,邪实在上的阳明病。这些都是机体驱赶病邪于胸中,欲吐出的一种病理反应。 【瓜蒂散方】 瓜蒂(熬黄)一分,赤小豆一分。 右二味,个别捣筛,为散已,合治之。取一钱匕,以香豉一合,用热汤煮作稀糜,去滓,取汁和散,温顿服之。不吐者,少少加,得快吐乃止。诸亡血虚家,不可与瓜蒂散。 胡希恕方解:瓜蒂苦寒,吐不伤人,为催吐良药。与赤小豆协力驱水,又饮以香豉汁,更有助于涌吐也。 【冯世纶推荐处方】瓜蒂3克,赤小豆3克。 上二味,研细末。取三分之一,以淡豆豉15克煎汤,去滓,以汤温服送药末,得吐止后服。不吐者,少少加量,得快吐乃止。 167.病胁下素有痞、连在脐傍、痛引少腹入阴筋者,此名藏结,死。 胡希恕注:胁下素有痞块的病,连于脐傍,而痛引少腹,甚则痛入前阴,此名藏结,死不治。 胡希恕按:此颇似对于肝癌的说明,由是可知则所谓藏结者,大都指脏器肿瘤的病变。古人还无治法,故书中无治方。 168.伤寒,若吐、若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。 胡希恕注:伤寒病在表,若吐、若下均属误治。故七八日不解,更使邪热内陷,而热结于里。热极于里者,亦必迫于外,因使表里俱热。身热则感外寒,故时时恶风。大渴、舌上干燥而烦、欲饮水数升者,乃热盛于里,津液为虚的征候,宜以白虎加人参汤主之。(参见26条) 169.伤寒,无大热、口燥渴、心烦、背微恶寒者,白虎加人参汤主之。 胡希恕注:伤寒表邪已尽陷于里,故外无大热。口燥渴、心烦,为里热津耗的确候。胃中热,则当胃的背部因感而微恶寒,宜白虎加人参汤主之。 170.伤寒脉浮、发热、无汗,其表不解,不可与白虎汤;渴欲饮水、无表证者,白虎加人参汤主之。 胡希恕注:伤寒脉浮、发热、无汗,为表实,即有白虎汤证,亦须兼解表,其表不解者,则不可与白虎汤,必须确审无表证,而渴欲饮水者,乃宜白虎加人参汤主之。 胡希恕按:由于以上二条有时时恶风,和背恶寒的证候,深恐误为表候,故特出本条,着重叮咛,白虎汤治里不治表,必须确辨无表证,而渴欲饮水者,才可与白虎加人参汤。 171.太阳少阳并病,心下硬,颈项强而眩者,当刺大椎、肺俞、肝俞,慎勿下之。 胡希恕注:心下硬,即心下痞硬的互词,为少阳证;颈强而眩,亦属少阳;而项强则属太阳,此太阳证未罢而少阳证已见,故谓太阳少阳并病,此当刺大椎、肺俞、肝俞各穴,以泄太阳少阳的邪热,慎不可下之。 胡希恕按:太少并病,法当治从少阳,以柴胡适方治之,但柴胡证不明确,故用刺法,于前142条已详述之,可互参。 172.太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤;若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。 胡希恕注:得病之始,即有太阳病的头痛发热,和少阳病的口苦、咽干,同时发作,因谓为太阳少阳合病。若此合病而自下利者,宜与黄芩汤;若复呕逆者,则宜黄芩加半夏生姜汤主之。 胡希恕按:此虽谓太阳少阳合病,而实则不外是少阳病热利而腹痛者,本方有良效。呕逆者宜加半夏、生姜;里急后重者,宜更加大黄。 【黄芩汤方】 黄芩三两,芍药二两,甘草(炙)二两,大枣(擘)十二枚。 右四味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服一升,日再,夜一服。 胡希恕方解:黄芩、芍药苦以除热。甘草、大枣以安中,诸药协力,故治烦热下利而腹痛者。 【冯世纶推荐处方】黄芩10克,白芍10克,炙甘草6克,大枣4枚。 上四味,以水600毫升浸泡1小时,煎开锅后15~20分钟,取汤150毫升温服。再续水煎一次温服。 【黄芩加半夏生姜汤方】 黄芩三两,芍药二两,甘草(炙)二两,大枣(擘)十二枚,半夏(洗)半升,生姜(切)一两半(一方三两)。 右六味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服一升,日再,夜一服。 胡希恕方解:此于黄芩汤加半夏、生姜以止呕,故治黄芩汤证而呕逆者。 【冯世纶推荐处方】黄芩10克,白芍10克,炙甘草6克,大枣4枚,清半夏15克,生姜15克。 上六味,以水600毫升浸泡1小时,煎开锅后15~20分钟,取汤150毫升温服。再续水煎一次温服。 【冯世纶解读】探讨黄芩汤方证的六经归属:条文谓太阳与少阳合病,且见自下利者,是说不因攻下等治疗而见下利,这种下利是热入里之证,故以半表半里和里热为主,是黄芩汤的适应证,因此黄芩汤方证应归属少阳阳明合病证。 黄芩加半夏生姜汤,是黄芩汤证又见呕逆,而呕逆是胃虚饮逆,当涉太阴,进一步虚者须用人参,即小柴胡汤方义和解本义也。故黄芩加半夏生姜汤当归属少阳阳明太阴合病。 173.伤寒,胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之。 胡希恕注:胸中有热者,谓胸中发烦也;胃中有邪气者,谓胃中有热和水气也;水和热刺激胃肠,则腹中痛;冲逆于上则欲呕吐,宜黄连汤主之。 胡希恕按:黄连汤亦半夏泻心汤的类方,其主治亦大同小异。从冠以“伤寒”观之,当亦误下所致的变证。 【黄连汤方】 黄连三两,甘草(炙)三两,干姜三两,桂枝(去皮)三两,人参二两,半夏(洗)半升,大枣(擘)十二枚。 右七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煮,取三升,温服一升,日三服。 胡希恕方解:此于半夏泻心汤去黄芩,增量黄连,加强治心烦腹痛的作用,复加桂枝以降气冲,故此治半夏泻心汤证心烦悸、腹中痛而气上冲者。 【冯世纶推荐处方】黄连10克,炙甘草10克,干姜10克,桂枝10克,人参10克,大枣4枚,清半夏15克。 上七味,以水800毫升浸泡1小时,煎开锅后15~20分钟,取汤150毫升温服。再续水煎一次温服。 【冯世纶解读】胡老方解谓“此治半夏泻心汤证心烦悸、腹中痛而气上冲者”,即本方证大致同半夏泻心汤方证,故亦属厥阴病。 有关桂枝作用值得探讨。本篇以上诸条,是主要讲太阳表证及其有关证治,主讲了桂枝汤及其加减方证,明确显示桂枝有解表作用,但在本方似变得不明确了。胡老在方解时称“此于半夏泻心汤去黄芩,增量黄连,加强治心烦腹痛的作用,复加桂枝以降气冲,故此治半夏泻心汤证心烦悸、腹中痛而气上冲者”,气上冲概指“欲呕吐”,只强调降气冲,未提解表作用,本方中的桂枝有解表作用吗?回答这一问题由两个方面来探讨: 一是降冲与解表关系:第15条:“太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤”,胡老注解谓“其气上冲者,说明未因误下而邪内陷,病还在表”,用桂枝降气冲,即是说有气上冲就有表不解,在黄连汤中桂枝亦有解表作用。 二是引邪出表作用:我们把黄连汤判定为半表半里阴证即厥阴证,是因其与半夏泻心汤证同类,胡老谓“此治半夏泻心汤证心烦悸、腹中痛而气上冲者”,前已明确:气上冲即说明表不解,加入半夏泻心汤当是治半夏泻心汤证而有表证者。与此相类者还有柴胡桂枝干姜汤方证,在第148条有“头汗出,微恶寒”,亦可说明有表证,但主证是半表半里阴证厥阴证。然而有不少治厥阴证和少阳证的方剂用了桂枝却不见有表证,如乌梅丸、柴胡加龙骨牡蛎汤、八味丸、温经汤、薯蓣丸等,那么桂枝被广泛应用于治半表半里方证中,除了降气冲外,还有其他作用吗?这里细读胡希恕先生有关六经实质和治则的论述,可得到启发:胡老指出:“中医的辨证施治,恰为适应人体抗病机制的一种原因疗法”,“中医所谓为表证者,即机体欲借发汗的机转,自体表以解除疾病而未得解除的形象;中医所谓为里证者,即机体欲借排便或涌吐的机转,自消化管道以解除疾病而当未得解除的形象;中医所谓半表半里证者,即机体欲借诸脏器的协力作用,自呼吸、大小便、出汗等方面以解除疾病而尚未得解除的形象”。可知桂枝用于半表半里证时,有更深一层含义即有引邪外出作用。胡希恕先生论述半表半里治则时指出:“正气不支,退于半表半里,借助其间一切脏腑组织功能共同驱病邪”、“表证可汗,里证可吐、可清、可下而解,半表半里邪无出路,只能借道而祛邪外出”。即桂枝于治疗半表半里方证中,起引邪外出作用。 174.伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦、不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之;若其人大便硬、小便自利者,去桂加白术汤主之。 胡希恕注:平时多湿又感冒风寒,则谓为风湿相搏。伤寒八九日风湿相搏者,谓先患太阳伤寒,当八九日又续发风湿相搏证也。身体疼烦,谓身体尽疼痛,以至烦躁不宁。不能自转侧,谓动则痛益剧,以是不能自力转动。不呕,为病未传少阳;不渴,为病未传阳明;脉浮,为病在表,但虚而涩,则已陷于少阴,故宜桂枝附子汤主治之;若上证,其人,而小便频利,因致大便硬者,此为津液亡失于里,不可汗解,因去桂加白术汤主之。 胡希恕按:风湿证,虽有阴阳之殊,但始终在表,不呕、不渴并非费词,正说明其不传,以示与伤寒异也。小便自利,宜作小便频数解(下仿此)。术、附为伍,不但逐湿痹,亦治小便自利。此之大便硬,纯由于小便自利,亡津液所致,小便调,津液复,大便亦自畅通也。 【桂枝附子汤方】 桂枝(去皮)四两,附子(炮,去皮,破)三枚,生姜(切)三两,大枣(擘)十二枚,甘草(炙)二两。 右五味,以水六升,煮取二升,去滓分温三服。 胡希恕方解:此即桂枝去芍药加附子汤,而增桂枝、附子的用量,主治虽无大异,但附子除湿痹,桂枝能解痛,今增其用量,故治桂枝去芍药加附子汤证而风湿痹痛剧者。 【冯世纶推荐处方】桂枝12克,炮附子30~90克,生姜15克,大枣4枚,炙甘草6克。 上五味,先煎附子1小时,入四味,加水至600毫升,续煎15~20分钟,取汤150毫升温服。再续水煎一次温服。 【桂枝附子去桂加白术汤方】 附子(炮,去皮,破)三枚,白术四两,生姜(切)三两,大枣(擘)十二枚,甘草(炙)二两。 右五味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。初一服,其人身如痹,半日许复服之,三服都尽,其人如冒状,勿怪。此以附子、术,并走皮内,逐水气未得除,故使之耳。法当加桂四两。此本一方二法,以大便硬,小便自利,去桂也;以大便不硬,小便不利,当加桂。附子三枚恐多也。虚弱家及产妇,宜减服之。 胡希恕方解:术、附为伍,不但逐湿痹,且治小便数。于桂枝附子汤去桂而代之以术,故治桂枝附子汤证,大便硬而小便数者。 【冯世纶推荐处方】炮附子30~90克,白术12克,生姜15克,大枣4枚,炙甘草6克。 上五味,先煎附子1小时,入四味,加水至600毫升,续煎15~20分钟,取汤150毫升温服。再续水煎一次温服。 【冯世纶解读】在这里胡希恕老师提出:“风湿证,虽有阴阳之殊,但始终在表,”值得注意。对桂枝附子汤方证,已明确属少阴证,以桂枝附子汤是强壮解表而治痹痛。胡老未明确指出桂枝附子去桂加白术汤方证的归类,但据方证分析,方中生姜发汗解表,配附子以解少阴之表;白术、大枣、甘草温里生津液,白术有生津液治大便硬的特能,故本方治大便硬的痹症,当归类于少阴太阴合病证。 175.风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。 胡希恕注: 骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,较上条之身体疼烦,不能转侧者,不但痛剧,而且急迫。小便不利,为内饮外湿的成因。里有微饮,故短气。汗出恶风,邪虽在表,但无热不欲去衣,则病已属阴。或身微肿,湿着更甚也。此亦风湿在表的少阴证,故以甘草附子汤主之。 胡希恕按:术附为逐寒湿、解痹痛的要药,上之桂枝附子汤,以湿轻故不用术,此以湿重故用术。寒湿重者,痛亦重,寒湿轻者,痛亦轻,前后互参,不难知经方辨证用药之严。 【甘草附子汤方】 甘草(炙)二两,附子(炮,去皮,破)二枚,白术二两,桂枝(去皮)四两。 右四味,以水六升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。初服得微汗则解;能食、汗止复烦者,将服五合;恐一升多者,宜服六七合为妙。 胡希恕方解:此即桂枝甘草汤加附子白术,故治桂枝甘草汤证,风湿痛剧而陷于少阴者。 【冯世纶推荐处方】炙甘草6克,炮附子30~60克,白术12克,桂枝12克。 上四味,先煎附子1小时,入三味,加水至600毫升,续煎15~20分钟,取汤150毫升温服。再续水煎一次温服。 【冯世纶解读】胡老注解谓“此亦风湿在表的少阴证”,在按语中强调“此以湿重故用术”,故以方析证,本方证当属少阴太阴合病证。 176.伤寒脉浮滑,此以表有热,里有寒,白虎汤主之。 胡希恕注:本条为文是有疑问的,表有热里有寒,当然不可用白虎汤,注家因谓是表有寒里有热,或表有热里有热之误。单就白虎汤的应用而论,以上说法均无不可,但以脉浮滑来为白虎汤定调子还是不妥当的。前之小陷胸汤证,不也是脉浮滑吗?若不指出证候又如何分辨呢?《玉函经》此条云:“伤寒脉浮滑,而表热里寒者,白通汤主之”。王叔和注谓:“旧云白通汤;一云白虎汤,恐非”。白通汤亦属少阴的发汗方,其治表热里寒可信,但里寒则脉不应浮滑;另于阳明篇有“脉浮而迟、表热里寒、下利清谷者,四逆汤主之。” 下利清谷,虽宜四逆汤,但不能治表热,即使先救里而后治表,书中惯例亦必曰当先救里,若双解表里,或即《玉函经》的白通汤条,亦未可知。本条即叔和注谓一云白虎者,而置于伤寒。 【白虎汤方】 知母六两,石膏(碎)一斤,甘草(炙)二两,粳米六合。 右四味,以水一斗,煮米熟,汤成去滓,温服一升,日三服。 胡希恕方解:石膏、知母清热解烦,甘草、粳米安中养正。此治热用寒而不为寒伤的良法,当治热甚于里、口干舌燥、烦而汗出者。 【冯世纶推荐处方】知母18克,生石膏60~90克,炙甘草6克,粳米15克。 上四味,以凉水 600毫升浸泡1小时,煎15~20分钟,取汤150毫升温服。再续水煎一次温服。 【冯世纶解读】从方药组成分析,白虎汤是治正阳阳明典型代表方,即主治阳明里热明显,且外亦热有汗出,但未成实者。解读白虎汤方证,应参考第6条和219条,当知本方为治温病、风温。 177.伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。 胡希恕注:血不足以荣脉,则脉结代。血不足以养心,则心动悸。此大虚候,伤寒见之,慎不可发汗,炙甘草汤主之。 胡希恕按:心动为脉动之源,脉结代者,心自间歇,心动悸即其应征也。此证有虚有实,本条是指其虚者。 【炙甘草汤方】 甘草(炙)四两,生姜(切)三两,人参二两,生地黄一斤,桂枝(去皮)三两,阿胶二两,麦门冬(去心)半升,麻仁半升,大枣(擘)三十枚。 右九味,以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去滓,内阿胶,烊消尽,温服一升,日三服。一名复脉汤。 胡希恕方解:以生地、麦冬、麻仁、阿胶滋血液于内,以桂枝去芍药调荣卫于外,尤其增量甘草,更加人参,补益中气,以资血气之源。此治津血枯燥,而脉结代心动悸的良法。生地用量独多,为本方主药,但名从炙甘草汤者,正示人以甘滋液之道也。 【冯世纶推荐处方】炙甘草12克,生姜15克,人参10克,生地黄50克,桂枝10克,阿胶10克,麦门冬15克,麻仁15克,大枣10枚,。 上九味,除阿胶外,以冷水800毫升浸泡1小时,煎15~20分钟,取汤150毫升,烊化入阿胶克,加入黄酒20毫升,温服。再续水煎一次温服。 【冯世纶解读】胡希恕老师对本方注解精详,有助于理解炙甘草汤方证,但六经归属未曾明示,今做初步探讨:关于本方证仅见心动悸、脉结代,参见《金匮》亦仅提到“虚劳诸不足、汗出而闷”。胡老明示谓“此大虚候,伤寒见之,慎不可发汗,”可知病主在里。但胡老在方解中指出,炙甘草汤是以生地、麦冬、麻仁、阿胶滋血液于内,以桂枝去芍药调荣卫于外,明确了本方证是有外证的,已知桂枝去芍药汤治太阳,那么里证为阳明还是太阴?分析药物组成可知,即人参、甘草、大枣、生姜等补中益气,治在太阴。以生地、阿胶、麦冬、麻仁等养血,而生地量独重,重在养血生津而清里热,治属阳明,故炙甘草汤方证,当属太阳太阴阳明合病兼血虚证者。 注意本方古以酒水同煎重在温通,今反复实践观察,加酒效佳,不加酒效差。 178.脉按之来缓,时一止复来者,名曰结;又脉来动而中止,更来小数,中有还者反动,名曰结阴也;脉来动而中止,不能自还,因而复动者,名曰代阴也。得此脉者,必难治。 胡希恕注:脉按之来缓者,谓脉来按之则较缓弱也。时一止复来者,谓有时一止,而即复来也,此脉名曰结;脉来动而中止者,谓脉来时动,动即中止也。更来小数者,谓脉良久更来,但更来时则小且数也。中有还者反动者,谓动而中止的脉,其中亦有止即复来者,但来时复摇摇而动也,此脉名曰结阴;脉来亦动而中止,不能自还,良久复动者,此脉名代阴。病得结阴、代阴脉者,必难治。 胡希恕按:脉时一止而即复来,名曰结,结者,如绳中间有结,上下仍相连属不断。代为更代之意,脉来中止,良久始来,中有间断,有似另来之脉来也。故结轻而代重,皆常见脉也。至于结阴、代阴,即所谓如蝦游、鱼跃等怪脉,病见此者多不治。 【冯世纶解读】本条中的“名曰结阴也”,后世注家断句为“名曰结,阴也”;“名曰代阴也,后世注家断句为“名曰代,阴也。”何者为妥,有待探讨。 [连载完毕,马年快乐] |
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