(6)[转载]从《伤寒论》第29条认识阴阳

从《伤寒论》第29条认识阴阳。

29 、伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤欲攻其表，此误也，得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚得伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。 

这个条文非常的重要，仲景在此条中逐步详细的介绍了四逆汤的方义，可以说要理解四逆汤，非要好好研究这个条文不可。更重要的是仲景对于阴阳的玩味也在这个条辨中展示无疑。 

现在的中医，就经方医师而言，也大体上分为北派和南派，对这个条辨的理解也大体上代表了南派中医和北派中医的区别，下面我仅就我个人的认知作一个分析。

 伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，

南派认为：伤寒脉浮，是有表证，“微恶寒”代表表证欲解，“小便数”是胃气虚造成的，因为上虚不能治下，土虚不能治水，为什么胃虚？因为从表证开始津液就一直在丧失，逐渐逐渐就胃虚了，“心烦”是因为胃虚，里热上升故心烦。这个时候胃气还在，应该用芍药甘草汤。

 北派认为：伤寒脉浮，确为有表证，但是“微恶寒”不是表证欲解，而是因为津液丧失的里虚引起的，“心烦”和“微恶寒”是阳虚，“小便数”亦是阳虚，因为太阳不足，膀胱气化失司，“脚挛急”是因为津液竭于内，不能滋润经脉，这个时候应该用桂枝汤加附子。

好像两种说法都很合情合理，但是分歧时巨大的，根源也就是对阴阳的认识出现了偏差，说到底，一个里阴虚的病人，到底是补阴还是补阳？如果一个病人汗出不止，小便失禁，作为一个医生，你给他吃芍药甘草汤还是桂枝汤加附子？我们如何揣摩仲景的意图？答案还是从伤寒论中来，第22条，“太阳病，发汗后，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”这里小便难和本条小便不止的病机是一样的，如果按照南派的思路，小便难，也是因为胃虚，上虚不能治下，造成小便无法自治；同样按照北派的思路，小便难，是因为太阳不足膀胱气化失司。我们看到仲景的选择是桂枝加附子汤，为什么？？？虽然病人得病的病因是不断丧失津液，也就是阴虚，但是阴虚的根源是阳虚，因为病人本来就有太阳中风证，卫气虚，也就是太阳气虚，太阳之气源于少阴，所以也就是里阳虚，所以仲景会用附子。如果按照南派的思路，胃气还在，用芍药甘草汤，补其阴虚，可以么?当然也会有一定的效果，因为胃的功能还没有完全丧失，但是根本问题解决不了，即使补得使阴不虚了，阳虚的情况没有改变，会导致阴继续丧失，因为阴不能生阳。试想在22条中，胃气依然还在，为什么仲景不用芍药甘草汤？所以如果用桂枝加附子汤，阳气来复，阴自然会回头。为什么可以这么论断，下文仲景再次给出了答案。

 反与桂枝汤欲攻其表，此误也，得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚得伸；

 南派认为：再用桂枝汤去攻表，就会再伤及津液，“烦躁吐逆”是因为津液再虚胃生虚热，虚则有停水，故吐逆，热即上扰心神故烦躁，统统都是胃不和造成的，这个时候到了烦躁吐逆的时候，胃的功能就彻底丧失掉了，就要用甘草干姜汤了。干姜温胃，炙甘草养津液且缓急，等待脾胃的功能恢复，再用芍药甘草汤补阴。

 北派认为：用桂枝汤再攻表，伤津液，同时也更伤阳气，脾胃无阳，则中宫传输之机错乱，故“吐逆”，吐逆则更伤津液，造成土不生金，一方面是肺津不足，另一方面是脾胃不能输布津液与心肾，故造成胸阳虚，故“烦躁”，肾阳衰不能升腾津液，故“咽中干”，脾主四肢，脾亡阳，故四肢厥。取甘草干姜汤守中而复阳，干姜温中，强脾肺阳气，炙甘草厚味入肠，补肠即是补肺阴，同时炙草味苦，苦入心则补心强心阳，胸阳振奋，故烦躁可除，脾阳振奋，故吐逆可止，四肢可温。但是因为一而再再而三的损耗津液，脚虽温，阴虽来复，但速度太慢，拘挛仍不能应时而解，此时阳气已复，可用芍药甘草汤，大补其津液，加快阴回头的速度。

可以看出，南派的着眼点是在胃气，而北派的着眼点却是整体的阴阳，结合仲景在整个伤寒论各种论述和用药方式，不难看出，仲景始终把阴阳作为判断方证的首要依据，如果只是停留在胃气这个层面，那就太肤浅了。

夫甘草干姜汤一方，干姜辛温，甘草味甘，辛与甘合则从阳化，干姜炮黑，其味即苦，苦与甘合则从阴化。实在奥妙无穷，仲景以此方治此烦躁而厥者，去辛甘化阳也，推而广之，阳气也，阳能胜寒，气能统血， 故亦可治吐血，治中寒；若取其苦甘化阴，阴者，血也，血能胜热，血能润燥，血能养筋，故可治筋挛，治肺痿，治肠燥。所以甘草干姜汤对于脾肺的虚寒，实为不易之方，在《金匮要略》中，仲景同样用他来治疗肺加虚寒。对于阴虚火动，阳不统血的血症，各种医案记载，用之也应效。可见其辛甘化阳，苦甘化阴之法实为大法也！此方加附子，而成四逆大法，其阴阳的根基也在甘草干姜汤中。

夫芍药甘草汤，苦甘化阴也！苦与甘合，足以调周身之血，周身之血既调，则周身之筋骨得养，筋得血养则燥气平，燥气平则筋舒也！推广应用治疗两足痛，湿热脚气，脚弱无力，乃至胃脘痛，胁痛、腹痛皆有疗效。 此方加附子而成附子芍药甘草汤，即具辛甘化阳、苦甘化阴之能，巧夺造化之功。

总而言之，第29条实在太关键，我的理解也很不足，希望大家提出更多的思路。