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本条条文很有意思，可以当成一则医案来学习。我将其分为五段，逐段进行分析。 a“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也”，胡希恕胡老说伤寒应该脉浮紧，无汗，没毛病。但为什么仲景要说伤寒脉浮，自汗出呢？伤寒“无汗”为其常，伤寒“自汗出”为其变， 参73条：“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之”，伤寒是可以见汗出的。这里主要是通过“脉浮”说明有表证，“自汗出”伤阳气，表阳虚之后就会感到“微恶寒”这里的微恶寒不一定是外邪引起的，更多的是阳气虚以后的自觉症状。“小便数、心烦、脚挛急”，说明里阴虚，小便数伤津液，阴虚血少，阳无所附则心烦，血不养筋则脚挛急。我们如果遇到这样的患者应该如何处方呢？30条中仲景师徒问答中给出了答案，“病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也”。桂枝加桂汤加附子，“增桂”是为了解决心烦的问题，相当于加了一张“桂枝甘草汤”，加附子是温经固表，以阳摄阴。 “反与桂枝欲攻其表，此误也”，“欲攻其表，此误也”，在康平本中，这是小字注解。以示桂枝汤在此处不是调和营卫，而是攻表的。医生单纯考虑了“脉浮，自汗出”，忽视了“心烦，小便数，脚挛急”，将一个表里阴阳俱虚的患者，当成普通的太阳中风证患者，用桂枝汤攻表，津液更虚，犯了虚虚实实之戒，这就是一个误治的医案。 b“得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳”，本来就是表里阴阳俱虚，再用桂枝汤发汗，汗出亡阳，更伤津液，阴阳气不相顺接，出现了手足厥冷的厥阴证，咽中干、烦躁的少阴证和吐逆的太阴证。 三阴证现，仲师没有走后世中医的路子，一见到“咽中干，烦躁”，就是滋阴去火，清热除烦。而是“作甘草干姜汤与之，以复其阳”。在伤寒论中，曰与，曰反与，曰少与，大多是用成方，曰作，曰更作，一般是仲师自己制的新方，不是历史传承的方子。那为什么要“以复其阳”而不是“以复其阴”呢？这是“从阳引阴”的方法，在阴阳两虚的时候，“有形之阴不能速生，无形之阳所当急固，阳固则阴存，阳生则阴长，阳杀则阴藏”。所以，回阳比滋阴更急迫，阳气一回则固表，汗不出了，恢复气化功能，小便不数了，心阳足就不烦了。可能有人会问，回阳为什么不用四逆汤？脾胃为水谷之海，自汗出与小便数伤的都是脾胃之阳，所以，恢复化生水谷的能力才是当务之急。仲师去掉四逆汤中燥烈的附子，并加大甘草的用量，以制干姜之热性，制成“甘草干姜汤”。本方药仅二味，甘草味甘，干姜味辛，取其辛甘化阳之意。“以复其阳”在康平本中是小字旁注，解释甘草干姜汤的功效。 这里就涉及到一个古代没有争论，现代才出现争议的概念，“阳就是津液”，自从胡希恕胡老说了之后，很多人都认同这种观点。但是，如果阳就是津液，那这里复的就是津液，后面何必再用芍药甘草汤？想搞清楚阳是不是津液，首先要确定什么是津液？ 《灵枢·决气第三十》：“何谓津？岐伯曰：腠理发泄，汗出溱溱，是谓津。何谓液？岐伯曰：榖入，气满淖泽，注于骨，骨属屈伸、泄泽，补益脑髓，皮肤润泽，是谓液”。“ 汗出溱溱”是津，本来“自汗出”就伤津，再以桂枝汤攻表更伤津。“骨属屈伸……是谓液”，造成“脚挛急”就是因为伤了液。如果“阳就是津液”，甘草干姜汤“以复其阳”之后，就不用再服芍药甘草汤了吧！ c“若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”，甘草干姜汤温胃以复脾阳，脾主四末，阴阳气相顺接，厥逆就痊愈了，脚也温暖了。但是，阳气是恢复了，阴液不能速生，津液不能濡养筋脉，腿还是屈伸不利，仲师又制出第二张方子，“芍药甘草汤”，后世注家说酸甘化阴，根据《神农本草经》，芍药味苦平，应该是“苦甘化阴”，以和厥阴之气，使血能养筋而腿能屈伸。 具体到临床上，芍药甘草汤不单纯治疗腿抽筋，更多的用于各种疼痛，尤其是痉挛性的疼痛。虚性疼痛加饴糖，如小建中汤。大实痛加大黄，如桂枝加大黄汤。热痛加黄芩，如黄芩汤，寒痛加附子，如芍药甘草附子汤，或者加吴茱萸、生姜，如当归四逆加吴茱萸生姜汤。 d“若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤”，若，假设、如果的意思，后面这两个若证，都是如果、可能出现的证候，不是必然会出现的。假设发汗伤了胃中津液，胃阴虚损显得胃阳相对亢盛，这叫“胃气不和”，其实就是胃中阴阳不平衡了。《灵枢·经脉》：“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也”，胃络上通于心，胃中秽热之气上冲于心，心神被扰，则发谵语，少与调胃承气汤，微和胃气，以安少阴之心神。方中甘草甘以缓之，相当于缓释技术，让大黄、芒硝在胃中停留以泻热。 e“若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之”，本来用桂枝汤攻表，造成大汗出，手足厥冷就是误治，结果换了个医生，认为患者阳虚，烧针以助阳气，又是一番误治。阳气一亡再亡，就不单纯是伤胃阳的问题了，肾阳衰微，出现了四逆证，原先只是手足厥冷，这时候肘膝关节之下都逆冷，用甘草干姜汤力有不逮，加附子，四逆汤主之。四逆汤是回阳救逆第一要方，目前不但被中医人认可，也被现代医学广泛应用于心功能衰竭与肾功能衰竭的治疗中，取得很好的疗效。
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