骨科

骨筋膜室综合征：即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症候群濒临缺血性肌挛缩─缺血早期 缺血性肌挛缩─较短时间而程度较重的不完全缺血 坏疽─广泛长时间完全缺血
①骨折部的旋转移位、分离移位必须完全矫正。②成人下肢骨折缩短移位不超过25px。③向前或向后轻微成角移位，与关节活动方向一致，日后可在骨痂改造塑形期自行矫正。向侧方成角与关节活动方向垂直，日后不能自行矫正，必须完全复位。④肱骨干稍有畸形，对功能影响不多；前臂双骨折要求对位对线都好，否则将影响前臂旋转功能。⑤长骨干横骨折，复位如能端端对接，对位应至少达1/3左右，干骺端骨折侧方移位经复位后，至少应对位达3/4左右。⑥儿童处于生长发育时期，下肢骨折缩短50px以内，若无骨骺损伤，可在生长发育过程中自行矫正。
血肿机化演进期一过程在骨折后2周完成。．原始骨痂形成期般需4～8周。
骨痂形成塑型期般需8～12周。
骨折的局部表现：三大特有体征：畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感；三大一般体征：疼痛与压痛、局部肿胀与淤斑、功能障碍。
肱骨干骨折的表现及诊断 可有局部肿胀、压痛、畸形、反常活动及骨擦感等症状。合并桡神经损伤时，有垂腕、各手指掌指关节不能伸直，拇指不能背伸以及手背桡侧皮肤有大小不等的感觉麻木区。
肱骨髁上骨折1．好发年龄以10岁以下儿童为多可发生前臂肌缺血性坏死，纤维化以后形成缺血性肌挛缩，导致爪形手畸形，造成严重残疾。神经损伤：包括迟早中原闹炊烟（即尺爪中猿桡垂腕）。
尺神经受伤后，除手部尺侧皮肤感觉消失外，环、小指掌指关节过伸，指间关节屈曲呈爪形，表现为“爪形手”：拇指不能内收，其他四指不能外展及内收。肱骨髁上骨折偶可引起正中神经挤压性损伤，骨折复位后往往能自行恢复。损伤后表现为“猿手”：可出现拇、示、中指不能屈曲，拇指不能外展和对掌，手掌桡侧三个半手指感觉障碍。
第三十三单元 下肢骨折
股骨颈骨折血供有3个来源：①股骨头圆韧带内的小凹动脉：它只供应股骨头少量血液，局限于股骨头的凹窝部。②股骨干滋养动脉升支：对股骨颈血液供应很少。③旋股内、外侧动脉的分支：是股骨颈的主要血液供应来源。
位分类：①股骨头下骨折：②经股骨颈骨折3股骨颈基底骨折
按X线表现分类：①内收骨折：内收骨折是指Pauwels角（远端骨折线与两髂嵴连线所成的角度）大于50°的骨折，属于不稳定骨折，容易移位。②外展骨折：外展骨折是指Pauwels角小于30°的骨折，属于稳定骨折，临床表现：外伤后患髋疼痛，多数不能站立行走。
（1）伤侧足呈45°～60°的外旋畸形，患肢缩短。（2）患髋有压痛，下肢轴向叩痛。
（3）Bryant三角底边短缩，股骨大转子顶端在Nelaton线之上，大转子明显突出。（4）“嵌插”型骨折的病人有时仍能行走，疼痛很轻，但必有一定的外旋畸形。
（一）非手术疗法
（1）无明显移位的外展“嵌插”型骨折，可用持续皮牵引6～8周。3个月后考虑扶腋杖下地行走。骨折愈合后，一般在6月后，可脱离腋仗行走。非手术疗法，不进一步加重血供的破坏，故股骨头的坏死率底
（2）内收骨折或有移位的股骨颈骨折，先作皮牵引或胫骨结节处骨牵引，定患肢于外展内旋位。7～10日内进行内固定术。
（3）65岁以上病人的股骨头下骨折，发生股骨头缺血性坏死的机会较多，骨折不愈合，如全身情况许可，可作人工股骨头置换术或全髋置换术。
（2）对年龄过大、体力较差，不宜作手术内固定或人工股骨头置换术者，可作皮牵引，保持下肢于中立位，病人半卧位，3月后，骨折岁未愈合，但仍能扶腋仗下地活动。(2006-2-105)
（5）儿童和青壮年的股骨颈骨折，往往需要很大的暴力才会造成骨折，以低位经颈骨折为主。由于儿童股骨头血液供应与成人不同，因而很容易发生缺血性坏死，故应采用内固定治疗。
（6）陈旧性股骨颈骨折不愈合，可作人工股骨头置换术或内固定术。
二）手术疗法（1）手术指征 1.内收型有移位的骨折2.65岁以上股骨头下型骨折3.青少年的股骨颈骨折4.股骨颈陈旧性骨折不愈合、影响功能的畸形愈合、股骨头坏死或合并髋关节骨性关节炎等可采用手术治疗。（2）手术方法1.闭合复位内固定2.切开复位内固定3.转子间截骨矫正力线4.植骨或血管移植，重建或改善血循环5.人工关节置换术
股骨干骨折胫骨中上段的横切面是三棱形，至下1/3呈四方形，两者移行交接处，骨的形态转变，是容易发生骨折的部位。
胫腓骨骨折胫骨上1/3骨折时 小腿下段的严重缺血或坏死，
（2） 胫骨中1/3骨折时， 易造成缺血性肌挛缩或坏疽，
下1/3段骨折愈合较慢， 易发生延迟愈合或不愈合。
第三十四单元 脊柱和骨盆骨折
脊髓震荡：脊髓遭受强烈震荡后，可有暂时性功能抑制，发生传导障碍。伤后立即发生弛缓性瘫痪，损伤平面以下的感觉、运动、反射及括约肌功能丧失。几分钟或数小时可完全恢复。
第三十五单元 关节脱位
第三十八单元 骨与关节感染
化脓性骨髓炎的感染途径
急性血源性骨髓炎儿童多见，好发于胫骨上段和股骨下段，其次为肱骨和髂骨。发病前常有外伤史。起病急骤，有寒战，继而出现高热至39℃以上，有明显的毒血症症状。儿童可有烦躁不安、呕吐与惊厥，严重者可发生昏迷或感染性休克。早期患区剧痛，肢体半屈曲状，周围肌肉痉挛，因疼痛抗拒作主动与被动活动，局部皮温高，有局限性压痛，肿胀并不明显。数天后可出现局部水肿，压痛更加明显，说明已形成骨膜下脓肿。脓肿穿破后成为软组织深部脓肿，此时疼痛反可减轻，但局部红、肿、热、压痛却更为明显，严重时可发生病理性骨折。
化脓性关节炎为关节内化脓性感染，多见于儿童，好发与髋、膝关节。最常见的致病菌为金葡菌
慢性骨髓炎当急性骨髓炎炎症消退后，若留有死骨、窦道或死腔即为慢性骨
骨与关节结核骨与关节结核是一种继发性病变，约90%继发于肺结核，少数继发于消化道结核或淋巴结核。骨与关节结核包括骨结核、滑膜结核和全关节结核。脓肿常局限于病灶附近，一般没有红、热，故称冷脓肿或寒性脓肿。病
局部治疗：包括局部制动、脓肿穿刺、局部注射抗结核药物和手术治疗。若全身情况好转，可进行病灶清除术。适应证有：①任何部位的骨关节结核、有明显死骨或较大脓肿不易自行吸收者；②窦道流脓经久不愈者；③单纯骨结核或滑膜结核经药物治疗未能控制，即将发展成全关节结核者；④病灶清除术应做好术前准备：抗结核药物至少要在术前应用2周；积极增强体力；对凝血功能较差的病人，应在术前给予维生素K和安络血等药物；因混合感染而体温升高的病人不宜作大范围的病灶清除手术。
脊柱结核在全身骨与关节结核中发病率最高
手术疗法：对有手术指征的病人，尽可能彻底清除病变组织，包括脓肿死骨及坏死的椎间盘，清除对脊髓的压迫因素。但术前必需使用抗结核治疗3周以上，术后还需继续抗结核治疗6个月以上及全身支持疗法。手术类型有3种：①切开排脓；②病灶清除术；③矫形手术。医.学.全.在.线www.med126.com
（1）“4”字试验：本试验包含髋关节的屈曲、外展和外旋三种运动，该病患者试验为阳性。为去除年老、肥胖等影响因素，应进行两侧对比。
（2）髋关节过伸试验：(单髋后伸试验)患者俯卧位,两下肢并拢伸直,检查者一手压住患侧骶髂关节处,另一手肘部托住患侧大腿下部,用力向上抬起患肢,使之过度后伸,如能诱发出骶髂关节疼痛者为阳性——常见于骶髂关节疾患。可用来检查儿童早期髋关节结核。也应两侧对比，通常正常侧可有10°后伸。
（3）托马斯征（患者仰卧，当患者双下肢放平到检查台上时，出现腰椎前突者为阳性。又令患者双手紧抱住一侧屈膝的下肢，此时腰椎可贴到检查台，对侧下肢不能放平者，表示此侧有病变。阳性者，表示髋关节有屈曲挛缩，腰大肌脓肿，腰大肌挛缩变）。用以检查髋关节有无屈曲畸形，该病患者为阳性。
第三十七单元 运动系统慢性疾
肩周炎中老年患者多见，女性多于男性，三角肌有轻度萎缩，斜方肌痉挛。肩关节以外展、外旋、后伸受限最明显与颈椎病不同的是没有涉及前臂和手的根性疼痛，定位体征不明确。肱骨外上髁炎伸肌腱牵拉试验（Mills征）: 伸肘握拳，屈腕，前臂旋前，肘部外侧出现疼痛为阳性。
狭窄性腱鞘炎早期仅为患指晨起僵硬、疼痛，缓慢活动后即消失。手指弹响伴明显疼痛，严重者患指屈曲不敢活动，各手指发病频度依次为中、环指最多，示、拇指次之，小指最少。成人股骨头缺血性坏死
股骨头骨软骨病股骨头骨骺的缺血性坏死. 发于3～10岁的儿童， 病理分期：缺血期、血供重建期、愈合期、畸形残存期Thomas征阳性，患髋外展、后伸和内旋受限。
胫骨结节骨软骨病好发于12～14岁好动的男孩一般无需服用止痛药，亦不宜行局部封闭。
髌骨软化症不能下蹲，上下楼梯困难或突然膝关节无力而摔倒的症状。）髌骨边缘压痛，髌骨研磨试验阳性或失去髌骨有摩擦感并伴疼首先制动膝关节1～2周痛
膝关节骨关节炎关节软骨的退行性变和继发性骨质增生。为“休息痛”
类风湿关节炎风湿性关节炎是一种非特异性炎症的多发性和对称性的关节炎。它的特征是病程慢、关节痛和肿胀反复发作，关节畸形逐渐形成，是一种全身性结缔组织疾病的局部表现。
强直性脊柱炎好发于16～30岁青壮最初以骶髂关节为始发病逐渐向全脊柱及下肢关节蔓延脊柱及肋椎关节等强直可引起胸廓活动受限，易波及神经根而发生上肢瘫痪呼吸困难。
腰椎间盘突出症多见于腰4～5，其次为腰5～骶1或腰3～疼痛为放射痛。腰5神经根受累者，小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退,踝及趾背伸力下降；骶1神经根受累者，外踝附近及足外侧痛、触觉减退，趾及足跖屈力下降，踝反射减弱或消失；右直腿抬高试验400阳性，4
腰椎管狭窄症：以神经源性间歇性跛行为主要特点，常表现为症状重、体征轻
颈椎病（1）神经根型：此型发病率最高，约占50%～60%。因颈神经根受压所致。表现为上肢有放射痛和感觉障碍，手指可有麻木、过敏、活动不灵、精细动作困难。体征有颈活动受限；颈肩部压痛；神经牵拉试验、压头试验阳性；神经根所支配区域皮肤感觉改变，早期为疼痛过敏，晚期为减退或消失；肌力减弱，肌肉萎缩，发病初期或急性发作期肌张力增高，慢性期则多表现为肌张力减低，肌肉松弛发软。
（2）脊髓型：脊髓被突出的椎间盘、椎体后缘骨赘、骨化的后纵韧带、肥厚的黄韧带等病理产物压迫所致。临床症状繁多，有感觉、运动以及自主神经等方面的功能障碍，还有脊神经及血管受累的表现。
①运动障碍（无力）。
②肢体麻木。
③共济失调。
④自主神经及括约肌功能障碍。
⑤反射障碍，即病理反射（＋）。
（3）交感神经型：当颈椎病影响颈段硬脊膜、后纵韧带、小关节、颈神经根、椎动脉等组织时，反射性地刺激颈部交感神经而出现一系列症状，其发病机制尚不太清楚。主要表现为交感神经兴奋症或交感神经抑制症状。包括：
①头部：如头晕、头痛、偏头痛、颈部痛等。
②眼部：如眼睑下垂、神物模糊等。
③心脏：如心跳加速或迟缓、心前区疼痛等。
④周围：可有肢体发冷、发麻。手足多汗或少汗等。
⑤其他：包括耳鸣、耳聋、舌下神经功能障碍等。
（4）椎动脉型：在颈椎横突孔中，可因其增生狭窄，椎间隙狭窄、颈椎不稳或关节骨赘增生而压迫或刺激椎动脉，血流可暂时阻断，或因痉挛而阻塞或梗塞，影响脑的血供。出现以下各种症状：①眩晕；②头痛；③视觉障碍④猝倒；⑤其他的运动感觉或精神障碍。
（5）混合型：亦称复合型。临床上同时存在上述两型或两型以上的症状体征者，可诊断为混合型颈椎病。
第三十九单元 骨肿瘤
良性骨肿瘤 (骨瘤、骨样骨瘤、骨软骨瘤、内生软骨瘤) ：
恶性骨肿瘤 （骨巨细胞瘤*、骨肉瘤、软骨肉瘤、骨纤维肉瘤、尤文氏肉瘤等：血清碱性磷酸酶升高多见于恶性骨肿瘤如骨肉瘤。
）
瘤样病损,骨囊肿；好发于长管状骨的干骺端，X线显示干骺端圆形或椭圆形边界清楚的透亮区，骨皮质有不同程度的膨胀变薄。
动脉瘤性骨囊肿典型的X线表现为膨胀性囊状透亮区，界清，内有骨性间隔将囊腔分成蜂窝状或泡沫状。
骨嗜酸性肉芽肿 X线显示为孤立而界清的溶骨性缺损，可偏于一侧而引起骨膜反应。在椎体可呈扁平椎。
骨软骨瘤是骨生长方向的异常和长骨干骺区在塑型的错误，又称为骨疣。
骨巨细胞瘤是起源于松质骨的溶骨性肿瘤，属潜在恶性，有时可能为明显恶性，多见于年轻成人。20～40岁发病，女性多于男性。X线表现可有不同的形态，主要表现为病灶在骨端，局部有骨破坏，骨端膨胀，呈肥皂泡样改变；如骨皮质破坏，可侵入软组织。
第6题患者疼痛肿胀，X线摄片见左胫骨上端内侧有一肥皂泡样阴影，膨胀性生长，骨皮质变薄，首先考虑骨巨细胞瘤。所以选E。骨巨细胞瘤以手术治疗为主，采用切刮术加灭活处理，再植入自体或异体松质骨或骨水泥，但易复发。所以第7题选C。如果最终确诊为骨肉瘤，骨肉瘤应采用综合治疗，化疗-肿瘤切除-化疗，所以第8题选E。
骨肉瘤是高度恶性的骨肿瘤，多见于骨骺生长最活跃的部位X线表现为干骺端骨破坏，有大量的肿瘤样骨。当肿瘤侵袭超出骨组织后，可掀起骨膜，形成骨膜下的三角状新骨，称为Codman三角；沿新生的血管沉积反应骨和肿瘤骨自骨皮质呈放射状生长，抵达被掀起的骨膜，形成X线片上的“日光射线”征象