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黄煌教授是国内著名的经方学者，在黄教授的经方医学体系中，方-病-人三角是其精华 所在，而对方人的把握，腹诊腿诊占据着极其重要的地位，为一项核心实用技术历代对腿诊极少关注研究，黄煌教授通过多年观察研究，总结出一些宝贵的腿诊经验，来指导经方的应用，效果极佳现就黄煌老师经方医学腿诊的内容介绍如下： 1、腿部皮肤的润糙 一般而言，腿部皮肤润泽者，体质较佳，精力旺盛，甚至过亢，为实热体质，而兼皮肤油腻，常用药如大黄石膏等，大柴胡汤三黄泻心汤等方证出现频率较高 如果皮肤干燥，甚至脱屑者，大多因为营养供应肌表不良［1］，常见原因有二：一者，内里营养匮乏，不能提供足够的养分，传统中医所说的阴虚寒体质者多见；色萎黄者多虚，色暗者多寒；二者，输布受阻，主要是血瘀，重者皮肤甲错如鱼鳞不足者，补充之，温经汤炙甘草汤等多用，瘀阻者，疏通之，桂枝茯苓丸［2］45大黄虫丸为代表方 2、腿部皮肤的颜色 腿部肤色白皙，大多是内有伏热之人，黄芩多用，八味除烦汤黄连阿胶汤证多见［2］60如肤皮薄而欠润，则为虚，温经汤证等更易见到腿部肤色偏于黄暗的，则多数为阴寒一类［3］，就要考虑五积散葛根汤证了，此类多为黄师提出的麻黄体质，一般全身肤色均偏暗 3、腿部皮下浅静脉的隐显 正常人下肢浅静脉很少突出，如果腿部浅静脉突出明显，无论其粗细，均视为静脉曲张的表现，在经方医学里，首先要考虑内里有瘀滞［1］，治以活血化瘀如黄煌教授提出的桂枝茯丸三证即腿部静脉曲张，再见有面红面部皮肤粗糙，相应腹证等，用桂苓丸必效［2］45但是，静脉曲张不单提示瘀血，内热与水湿内停也可能出现静脉曲张舌底静脉曲张的意义也类此当然，还要结合其他证据表现来综合判定，如患者情绪黏膜颜色眼神反应记忆力等 4、腿部毛发的浓淡 中医有一句话，叫发为血之余，如果体内的血出了问题，不能滋养毛发，或邪郁体内，不得发泄，机体总要想法给它寻找到一个出路，毛发也会因之出现异常，可分为虚实两端，分述如下：其一，血不足则腿部毛发少软，甚至光洁无毛，肤色一般白皙者居多，大提示内里热盛，津血被灼黄煌老师看病时常说的一句话：火将毛发烤掉了就是这个意思黄煌老师常说的伏热美女就是这种类型的代表其二，体内有实邪，影响毛发，多见于以下情况：腿部毛发多，浓密长而硬，皮肤颜色偏暗粗糙者多，内有寒湿者多出现这种情况，多见于麻黄体质者女性则尤要警惕多囊卵巢等疾病治疗此类患者是黄煌老师常用五积散防风通圣散葛根汤等腿毛多，还可能见到的另一种情况就是瘀血，桂苓丸八味活血汤都可以考虑选用 5、腿部肌肉的丰萎 腿部肌肉丰腴的，下肢粗壮有力，细分则有以下几种情况较为多见：若体壮肤色暗黄，或见皮肤粗糙，多麻黄体质，适合服用麻黄类方，如麻黄汤葛根汤等；如体壮肤色红，甚带油光的，则多大黄体质，大柴胡汤三黄泻心汤桃核承气汤黄连上清丸等为代表方；如果腿部肌肉虽然丰腴但比较柔软，缺乏弹性及光泽，易于浮肿者，提示为黄芪体质［4］白术体质，就要考虑使用黄芪桂枝五物汤防己黄芪汤等；还有，当归芍药散证的腿证也多粗，但面色萎黄或浮肿，常有头痛头晕心悸肌肉痉挛跳动，腹痛，大便不成形等肌肉少者，气虚血虚体质多见，常用人参当归等 6、腿部浮肿与否 下肢浮肿也有多种情况，如伴精神萎靡，畏寒肢冷，脉沉细，舌胖大苔滑，即大家常说的阳虚水泛，就要用真武汤；如在此基础上见口渴或心烦者，考虑瓜蒌瞿麦丸如伴有口渴小便不利，容易拉稀者，考虑五苓散［2］103，并有阴伤者，加猪苓等，或用猪苓汤散；伴有气短自汗，或有糖尿病者，选黄芪桂枝五物汤［2］64；如果是下肢浮肿的肥胖患者，肌肉松弛，多汗，胃口好，但肚子并不胀，可用防己黄芪汤［2］35；下肢浮肿伴有腰腿痛，皮肤干燥者，可用桂枝茯苓丸等活血药［2］45 7、足部症状 足跟部干裂，或同见于手部，体瘦，口唇干燥而不红润，肤色萎黄，多见于妇科疾病患者，特别是卵巢功能性疾病患者多见，女性更年期尤易发生，温经汤使用的机率极高［2］100干裂也可见于瘀血体质，但必须兼有其他的瘀血表现，如下腹疼痛下肢皮肤干燥等才能判定，多用桂枝茯苓丸加味有脚气的，黄煌教授一般会合入栀子柏皮汤，加强清热祛湿的效果 8、腿部的感觉 患者腿部的自我感觉，也是腿诊的一项重要内容，比如下肢的抽筋［2］45疼痛麻木间歇性跛行冷感等，其中有不少是属于芍药甘草汤四逆散四味健步汤桂枝茯苓丸等证的内容四肢皆冷，还常见于阳虚，但下肢症状一般更明显还有，下肢冷而上体热，提示柴胡类方；下肢莫名的不适要考虑用解郁汤等下肢的疹点肤痒与否，也都与体质方证的判断选用有一定关系 以上诸点，在实际运用上不是孤立的，只有把以上各点综合统一起来，才能准确判断一个人的体质，选择出更为恰当的有效处方，发挥出经方医学的独特诊疗优势腿诊观察之所以价值大，主要因为，四肢末梢距离人体的中心心脏较远，人体一些细微的病变，在此处更易较早出现，尤其是和血液循环方面相关的问题，腿部多会有一些蛛丝马迹可循，左腿尤著，这也和人体内在组织结构特点有关，是实实在在的东西；再者，腿部的皮肤相对受外界光线等因素的影响小，能比较客观地反映出一个人的内在情况；临床也相对容易观察，这和中医重视舌诊的原因或有异曲同工之处 腿诊是黄煌教授经方医学的一大特色，具有极大的临床价值，但本人领悟尚少，不足之处必多，请大家多予补充纠正 参考文献 ［1］ 大冢敬节. 中医诊疗要览［M］. 唐正有，译. 北京：人民卫生出 版社，1957：14. ［2］ 黄煌. 黄煌经方使用手册［M］. 北京：中国中医药出版社，2010. ［3］ 黄煌. 中医十大类方［M］. 3 版. 南京：江苏科技出版社，2010： 228 |
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