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8.带下病惯用方 沈绍功认为带下病。若实者多见湿热下注，湿热之生，一则在脾，失健而困；二则膀胱，不渗而留。 其治清热利湿有两法： 燥湿选用苍术、黄柏、薏苡仁、椿根皮、苦参、茯苓。 渗湿选用车前草、萆薢、桑白皮、白鲜皮、猪苓、泽泻、石韦、白花蛇舌草、荆芥炭。 虚者脾虚下陷，冲任不固而绵绵如带，所谓“十女九带，十带九虚” 。 其治健脾举陷有两法：健脾选用党参、白术、山药、扁豆、茯苓、薏苡仁。 举陷选用升麻炭、荆芥炭、蝉衣、生芪、柴胡。 带下常因六淫所传，风为其首，下部多湿，带色白多，寒证明显。 故风寒湿为带下主因，散风者用炒苍耳子。 祛寒者用蛇床子。 化湿者用地肤子。 止带必投三子。 带下日久，必伤脾胃，气陷滑脱，故久带宜涩，选用乌贼骨、煅龙牡、补骨脂、芡实、金樱子、莲子肉、银杏。 白带属脾虚偏湿，治重化湿，以山药、薏苡仁、扁豆为主。 黄带属湿热偏火，治重泻火，以黄柏、栀子、制大黄为主。 赤带热甚入血，治重凉血，以丹皮、茜草、水牛角粉为主。 黑带阴虚内热，治重滋肾，以生地、女贞、知母为主。 辨苔分虚实，苔薄者地黄汤化裁，处方：生地、黄精、泽泻、茯苓、蛇床子、仙鹤草、生杜仲、扁豆衣、鹿角霜。 苔腻者温胆汤加减，处方：竹茹、枳壳、茯苓、陈皮、生薏苡仁、生牡蛎、生龙骨、海蛤壳、莱菔子、海藻、泽兰。 。 28岁，平素烟酒不节，饮食无度，出现白带量多，色白质稀，食纳不香，时有便溏，四肢欠温，神疲乏力，妇产医院诊为“盆腔炎”，西药、中成药无效，病友介绍，门诊求治，刻望苔薄白腻，舌质淡，脉沉细。 讲解与互动： 苔白腻，舌质淡，脉沉细。怎么辨证？ 学生：“脾虚有湿。” 脾虚，对。肯定脾阳虚。还有嘛？吃饭不好，舌苔是薄白腻，苔腻呀，那呆呀。有什么？还是痰浊。是嘛？脾阳虚加上痰浊。吃什么药？白带多而且稀。 学生：“香砂六君子汤。” 香砂六君子汤。还有嘛？ 学生：“温胆汤。” 香砂六君子汤加温胆汤。还有嘛？ 学生：“附子理中汤。” 附子理中汤？ 脉案： 28岁曹妇，带下量多，色白质稀，食纳不香，时有便溏，四肢欠温，神疲乏力，妇科医院查为“盆腔炎”，西药、中成药治疗无效，病友介绍，门诊求治。讯其平常烟酒无度，饮食不节《素问·痹论》曰“饮食自倍，肠胃乃伤”。望其苔薄白腻，舌质淡，脉沉细，足证脾虚湿困，寒凝带脉，固有脾虚带下之疾。治宜健脾除湿，散寒止带，宗《小儿药证直诀》“异功散”加减。 处方： 党参10g 炒白术10g 白扁豆10g 云苓10g 陈皮10g 生杜仲10g 桑寄生10g 生芪10g 当归10g 蒲公英10g 莱菔子5g 车前草30g 仙鹤草10g 山药10g 结果： 上方每日1剂，水煎分2次服，连服14剂，白带明显减少，纳谷增加，精神好转，仍有肢凉便溏，脾运渐健，寒凝依存，上方去莱菔子、当归，加桂枝10g、生白芍10g、补骨脂10g，温补祛寒，再服14剂，白带已止，纳便通调，四肢转暖，嘱改为每晚服1汁巩固，未再复诊。 按语： 1、脾虚湿困，“异功散”对证效方，应有所佐，提升其效。一是脾肾同本，调肾以健脾，用杜仲、桑寄生。二是气血互联，养血以益气，用“当归补血汤”。 2、便溏带稀，白扁豆、山药为妙药。莱菔子补而不滞，又开胃口，怕影响便溏，少用5g，仙鹤草补气利于健脾。 莱菔子补而不滞，又开胃口。古人讲，因为莱菔子破气，所以在健脾的时候一般不用莱菔子，尤其用生的时候就很少用莱菔子。实际上，我的体会，莱菔子并不破气，它可以起到补而不滞的作用，所以用补气药的时候加上莱菔子，非但不破气反而有好处。但是不能吃萝卜，萝卜那就破气了。所以好多古人主张，莱菔子应该加在补气药中用，反而能提高疗效。但是呢，莱菔子能通便，怕它影响便溏，所以莱菔子少用，用5g。辅以仙鹤草，不用它来止血，用它来补气，利于其健脾，而且可以克服莱菔子便溏的副作用。 3、脾虚便溏，补骨脂乃益火生土，桂枝、白芍调和营卫，专治手足不温。巩固止带，每晚服1汁。 桂枝、白芍它是桂枝汤，调和营卫，专门治疗四肢不温。用经方呀，姜、枣、草都没用，主要就用桂枝和白芍。痛经时也讲了，寒凝的痛经，桂枝和白芍是祛寒止痛的好药。脾虚带下假如有寒，四肢不温，也可以用桂枝和白芍。 【带下－四妙丸加味】 病史：希右，32岁，初诊节气，芒种。一月前出差不慎带下量多，色黄秽臭，外阴瘙痒，检查衣原体阳性，西药消炎效果不显，门诊求治。苔黄腻，舌质红，脉弦数。询其口干且苦，小便短赤，大便干结，纳食尚可。 讲解与互动： 这是辩证的关键：苔黄腻，舌质红，脉细数，口苦而且干，小便短赤，大便干结，吃饭还可以。怎么辨证？ 学生：“湿热下注。” 有痰？有没有痰？ 学生：“有。” 痰浊化热了。对不对？痒啊，有味呀！还有什么？ 学生：“湿热下注。” 对！湿热下注。既有痰浊，又有湿热下注。什么方？ 学生：“温胆汤。” 学生：“龙胆泻肝汤。” 对！温胆汤。龙胆泻肝汤尽量少用。龙胆草特别苦寒，里面还有木通，怕制不好中毒。清热的药一定要注意护胃，因为口服药都是通过胃来吸收的，你把胃伤了，再好的药，影响吸收啊！这是关键。龙胆草非常苦寒的药，你这样用，最好10g以内，用一个礼拜就要中病即止，用时间长了肯定伤胃口，胃口一倒，吸收不好，再好的药影响疗效。湿热下注用什么药？ 学生：“四妙散。” 哎！四妙。温胆、四妙，你动动脑子就记住了。 脉案： 32岁希妇，出差不慎，感染衣原体，近月带下量多，色黄秽臭，外阴瘙痒，口干且苦，尿黄便干。苔黄腻，舌质红，脉弦数。湿热蕴结，下注带脉，其病带下黄臭，外阴瘙痒，急当清利湿热，解毒止痒，投《成方便读》四妙丸加味。 处方： 黄柏10g 炒苍术10g 生薏苡仁10g 川牛膝15g 白菊花10g 当归10g 草决明30g 白花蛇舌草30g 地肤子10g 生栀子10g 莱菔子15g 结果： 上方每日1剂，水煎分2次服，药渣加花椒20粒，温时坐浴15分钟，连用7剂，带下明显减少，外阴瘙痒，口干且苦已除，仍有尿黄便干，湿热渐轻，加强分利之力，上方去地肤子、公英，加大腹皮10g、车前草30g，再服用7剂，白带已止，两便已调。上方改为每晚服1汁，2个月后陪病友求诊，述白带未复，检查衣原体已转阴。 支原体、衣原体是病毒，用药不能太苦寒，你看我用的这些药里面没有苦寒伤胃的药。你可以用龙胆草，但一定要注意控制在10g之内，一个礼拜赶紧手停。第二里面看，为什么用黄芪？中医抗病毒还有一个特点，就叫扶正祛邪。每个人身上都有病毒呀！为什么有人发病？有人不发？完全是抵抗力。中医的抵抗力就是扶正。最好的又是解毒又是扶正的药就是黄芪。生芪呀！固表、补气、托毒，所以这治疗衣原体里面就用了一个黄芪。另外病毒是个病邪，要分利，从小便里面，大便里面给它排出去，给毒邪都有个出路，所以里面用分利的办法。这很快就成功了。治疗支原体、衣原体西医花了很多钱，治不了，白花钱；中医很便宜，这么几付药，到不了一千块钱，就好了。第二个特点必须坐浴，加花椒坐浴。但有的人对花椒过敏，刺激了痛，那改成薄荷，30g的薄荷取代花椒，头煎、二煎不加，第三煎坐浴的时候加30g的薄荷，煎了以后不要太热，不要太凉，要把汤药倒在盆里面坐浴一刻钟。假如有阴道灌洗器，拿这个水往阴道里灌，一边坐浴、一边灌洗，效果会更好。 按语： 1、带下多见湿热蕴结，“四妙丸”是效方，但要加味，扶正有利于清利湿热。生芪补气，当归养血，气血双扶，扶正乃祛邪，当归配白菊通腑有效药对。 2、湿热之除，分利系增效之策，利尿者车前草、白花蛇舌草，白花蛇舌草又可解毒。润肠者大腹皮、莱菔子、草决明，草决明又可利湿。 任何病人通便是关键，通便能解毒，通便能去火，加上这个病人便秘，假如便不干，加上通便的药也有效。里面的药主要就是白菊花和当归。当然白带多见的湿热下注，当然脾虚的也有。白带分清湿热还是脾虚，这关键是看两条：第一条看舌苔，苔黄腻的那是湿热，苔薄的是脾虚；第二看白带的颜色，颜色黄的肯定湿热，颜色白的稀的肯定是脾虚。脾虚就不用四妙丸了，就用香砂六君子汤，但里面要加上萆薢和生薏苡仁。 3、清利湿热最忌苦寒恋湿。生栀子、公英得当又健胃，地肤子治阴痒妙药。萆薢、土茯苓止湿带妙药。 萆薢、土茯苓、生薏苡仁药理研究都有抗支原体衣原体的作用。 。         
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