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【摘要】“逆传心包”指温病中的危重证候，本文在结合后世医家认识基础上，分析了“逆传心包”的含义，探讨了引起“逆传心包”发生的原因及其防治措施。认清其本意，对于提高其疗效有重要的意义。 【关键词】逆传心包；叶天士；温病；温邪 叶天士在《温热论》云：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。对于“逆传心包”，后世注家各抒己见，认清其本义，对于温病病理状态的正确认识及治疗有极为重要的意义。 1.逆传心包的含义 杨照藜从生理上释之，因肺与心相连，故肺热最易传心。此说绝非绝对之言，因非肺热一盛，即逆传心包。此说显然不能完全阐述叶氏的本意。陈光淞在《温热论笺正》中云：“病以退为顺，进为逆，由内达外为顺，由外入内为逆。温邪由卫入营，故云为逆。”似乎混淆了整个疾病过程中的顺逆与温邪在由卫入心包或由气入心包这一阶段的区别。章虚谷认为，温邪按卫气营血顺序依次渐传的为顺传，卫分之邪不经气分而骤传心营者为逆传。王孟英认为，卫分之邪从气分下行为顺，从营分内陷为逆。他说：“‘不从外解，必致里结’，是由上焦气血以及中、下二焦者为顺。唯包络上居膻中，邪不外解，又不下行，易于袭人，是以内陷营分者为逆传也。”章、王二氏论述都把逆传营分与逆传心包混为一谈，但王氏认识已较符合近现代大多数医家的观点。如陈士奎提出：“逆传是不按温病的一般顺传的渐进性规律而呈暴发型侵犯心神的传变现象。”常世英则云：“顺传是一般温病的主要传变方向，一般由上焦肺卫下传中焦脾胃，再至下焦肝肾的由上而下，由表入里，由卫气入营血，由实致虚的传变；逆传就是邪不经气分，由肺卫而内陷营血，谓之逆传。” “逆传”是相对“顺传”而言，因温病除逆传外，尚有顺传。关于顺传、逆传，如王孟英所释“然则温病之顺传，天士虽未点出，而细绎其议论，则以邪从气分下行为顺，邪入营分内陷为逆也。苟无其顺，何以为逆。”温病的传变规律，有由浅及深的顺序传入，有开始就见深入脏腑的逆变现象。也就是说，温病以按着病变发展规律的由卫及气，顺势渐入营、血的为顺传；以由肺（肺卫）而逆入心包，突现险恶重危病情的为逆传。 叶天士提出逆传其用意在于突出温邪上犯肺经，传变迅速，易于内陷心包而致神昏的特点，从而打破了以往治疗热病神昏因多传阳明而着手的传统，开拓了在治疗热病神昏的新途径。从临床上看，逆传心包也反映了温病的传变规律之一，体现了某些疾病的病势特点，如大叶性肺炎，主要是外感风热之邪，风热之邪多从口鼻而入，因肺居上焦，开窍于鼻，故首先侵犯于肺，病位中心在肺。一般情况下，经过卫分气分阶段，病邪即可逐渐解除。但如邪势较盛，或小儿、老人及体质素虚者（心虚有痰），则可因正不胜邪，邪热内陷而“逆传心包”。以心虚有痰为例，初见表证，很快又出现神昏、痉厥等邪闭心包病势凶险的危象。故从某种意义上讲，温病传变的顺逆，还包含了预后好坏在内：顺传者，预后佳，多属顺证；逆传者示邪内陷，预后较差，多属逆证。 2.逆传心包的辨析 2.1热入营分与逆传心包的鉴别在营分证阶段中，逆传心包是热入营分的发展。热入营分的单纯营分证，是营阴受劫。其证候除身热夜甚等特点外，尚见舌质红绛无苔面干燥，夜间心烦躁扰不寐，而热入心包是营阴受劫较重，病位更深一层，其证除身灼热等外，以舌质纯绛鲜泽、神志时而昏谵、时而清醒为特点，至于痰热蒙蔽心包是热入心包进一步发展而成，意识障碍表现突出，除身热肢厥、舌纯绛鲜泽而润外，更有神昏谵语或昏聩不语等。 2.2邪传心包与逆传心包温病中出现的热入心包证，并非都是逆传心包。逆传心包有其独特的含义，是指在肺卫之邪的一种传变形式。逆传心包是指从肺经传到心包的病变。如邪在胆、胃、肠、三焦或在营分、血分而出现心包见证，则不能称之为“逆传心包”，而可称为“邪传心包”，以与在肺卫之邪直接传心包有所区别。如阳明胃热实证进一步发展出现心包证，或营分证不解内陷心包者，均非逆传之属。 3.逆传心包的原因 对于如何会发生逆传原因的认识，应当主要从邪正两方面考虑，“正气存内，邪不可干”、“邪之所凑，其气必虚”，说明邪正盛衰是导致疾病发生的根本原因，同样邪正的盛衰是决定病邪传变的决定性因素。此外，治疗用药是否恰当也与病邪的传变有密切的关系。 3.1 邪气过盛机体防御外邪侵入及阻挡病邪向深重发展之正气是有一定限度的。正气未虚邪气不盛，则正能胜邪而不病，或病后少传变恶化。但正气虽然未虚如常，而邪气过于猛烈亢盛，超过了正气的抗御能力，正气再奋力相争也无法挡住邪气，则邪向深重传变发展，若邪气十分炽盛，严重者出现恶化或死亡。如感受温邪过重，甚至是疫毒疬气，则无论正气强弱与否人体都会发病，并且极易出现危重证候，发生“逆传心包”。因此，邪盛是温病发生逆传的原因之一。 3.2 正虚无力正气不足是人体发病的内在依据。人体感受同样的邪气，有发病者有不发病者，发病者多由正虚无力抵御外邪，外邪才得以内窜为患。由于温邪温热性质显著，易耗气化燥伤津，所以素体心气心阴不足之人不仅易感受温邪而患温病，并且在病初就易发生“逆传心包”，波及营血。如叶天士所说：“平素心虚有痰，外热一陷，里络就闭。” 3.3 药不胜邪所谓的“药不胜邪”是不能战胜病邪之意。临床上不少医家经常也会遇到这种情况，如对风温卫分证的病变，按照一般治疗原则采用银翘散予以治疗，若素有气虚予益气，有瘀血予化瘀，有食积予消食等。但病人服药后卫分证非但没有解除而出现高热、烦渴、舌红等气分热盛或神昏谵语等“逆传心包”的心营病变。其他如病入气分用白虎汤治之，或热闭心包用“三宝”开之，均可见无效或效果不显，有的病反向深重发展，甚或？释阉劳龅壤嗨魄榭觯允境觥耙┎皇ば啊？的情况。 另外引起温病传变恶化的另一个原因是医者所用药物的味数太少或剂量太轻，或由于医者误治也是导致病邪逆传的重要原因。如本属温病，误用辛温发汗，伤阴助邪，邪可深入营血，内闭心包。 4.逆传心包的防治 4.1 竭力祛邪邪气亢盛之时，如上面所说在温病早期按照传统治法方药，即使辨证准确有些时候也难以完全避免逆传。为了更有效地阻止病邪向深重传变或恶化，施治之法当宗瘟疫学派以祛邪为急务，不应按照“到气才可清热”等循规蹈矩的治法而投药。医学教育网搜集整理 为此首先提示医者在针对疾病辨证的基础上应结合辨病论治，对于某些发展传变比较急骤危重温病，治疗过程中应注意预防和控制温病逆传或顺传心包，可以“药先病舍”，当热邪尚在“卫”、“气”阶段时，先用入营护心药物安未受邪之心包，故邪在卫可用银翘散加安宫牛黄丸；邪在气白虎汤加安宫牛黄丸。 其次应当加重药量以增效。温邪传变迅速，易出现各种危象，故治疗必须及时有效。因此在开始用药的时候剂量一定要足，不可用药过轻。除了苦寒解毒或苦寒攻下药物应当注意加重用量外，凡治温病的扶正、祛邪各种药物，均应注意加重药量以增强疗效，防止病变深入或恶化。重用苦寒解毒的黄芩、黄连或大黄之属，直折邪热或使邪热从大便尽快排出以除之。 4.2 驱邪勿忘扶正温病是外感疾病，驱邪应贯穿始终，特别是疾病早期，但平素正虚的病人治疗上则应驱邪扶正并用。引起正虚的原因多有①正气素虚，②邪热耗伤致虚，③汗吐下等损伤正气。其中由于温邪的性质易于耗气伤津化燥，因此应当积极采用药物扶持正气，予以补气养阴之法，如人参、黄芪、麦冬、生地黄为主要药物，这一点在叶氏医案中有多处得到体现。正气损伤存在于温病病变之全过程，补气养阴扶正之法应贯穿于温病治疗之始终，才能使病邪早日祛除，病理变化早日消失，从而阻止温邪逆传，使病情易于康复。 4.3 寻找新方药为了更有效地提高临床疗效，就应寻找新的方法方药来代替传统的治法方药以胜邪。如现代临床在继承传统理论基础上开发的一些新药清开灵注射液、醒脑静注射液等，通过改变用药剂型，都取得了很好的疗效。对于这方面的研究今后还应继续深入。同时在病情危重阶段，应当采用中西医结合的方法对症治疗，这对于挽救病人的生命和促进中医理论及临床的发展有积极的意义。 |
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