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摘要：卫气营血辨证的创立，是以《内经》关于营卫气血论述为理论依据的，营卫气血功能与输布的不同，决定了卫气营血证侯的产生和病变的轻重深浅不同。卫气营血辨证，是温病辨证的纲领，论治的准则。卫气营血辨证是清代温病学家叶天士创立的，他根据《内经》及前人有关营卫气血的论述，结合自已的经验体会，对温病的病理变化及其证侯做了理论性的概括，用以指导温病的辨证施治。为了帮助初学者深入领会和掌握卫气营血辨证方法，本文专就卫气营血辨证的理论依据及临床意义作以粗浅论述，谬误之处，欢迎同道指正。卫气营血在机体生命活动中具有非常重要的作用，卫气营血辨证就是建立在对其生理功能认识的基础上的。卫指正气，是人体阳气之一，是由肺宣发，主要布散于人体肌表。《灵枢·本脏篇》指出：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也”。又曰：“卫者，卫外而为固也”。说明卫气具有温养皮肤肌肉、调节汗孔开阖，抵御外邪侵袭和祛邪外出的作用。因而，当邪气来犯，影响卫气功能，主要表现在卫外功能失职和肺的宣降功能失常。气是维持人体生命活动的基本物质和推动脏腑机能活动的动力。《灵枢·决气篇》曰：“上焦开发，宣五谷味，熏肤充身泽毛，若雾露之溉，是谓气”。说明气对人体有温煦，推动、营养等作用，它循行于机体上下内外，脏腑经络、筋骨血脉、四肢百骸，无处不有，无处不到，是入体不可缺少的物质之一，它的运动形式是升降出入。气又是人体五脏六腑功熊活动的动力，如主持血液循环的心气，主持呼吸运动的肺气，主持对饮食物消化吸收的脾胃之气，主持水液代谢和维持生殖机能的肾气，调节情志活动的肝气等，所以外邪害气，主要表现为升降出入失常和脏腑功能失常。营又叫营气、营阴，是循行干脉中的液态营养物质。《素问·痹论》曰：“营者，水谷之精气也，和调于五脏，酒陈于六腑。”说明营气是由水谷精微所化生，有运输营养、和调五脏、灌溉六腑、滋养全身、平衡阴阳、增强人体抵抗力的功能，由于它循行于脉中，布散全身，所以，当温邪深入于营，除了耗损营阴，导致脏腑功能失常外，必然引起相应的脏器实质损伤。血是循行于脉中，对人体有很高营养价值的红色液体。《灵枢·邪客篇》云：“背气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”。《灵枢·决气篇》又指出：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”。说明血液是水谷精微化生和营气变化而成，它通过血脉周流全身上下脏腑四肢百骸，维持各部的生理功能。当温邪深入血脉，必然耗伤血液，损伤血脉，迫血妄行或炼血成疲，进一步损伤脏腑器官实质，使其功能严重失常。人体卫气营血之间，有着不可分割的关系。卫气可以固护营血，营血可以补充卫气。卫和气代表躯体脏腑的生理功能，营和血代表体内营养物质，所以卫气属阳，营血属阴。卫和气行于脉外，营和血行于脉中，所以按浅深层次划分，卫气在前，营血在后。卫与气相比较，又有表里之分。卫主要循行于肌表，而气则循行于躯壳之内，因而就卫和气的浅深划分，卫在前而气在后。营和血比较，营可以化血，营为血之前身，所以，就营血的浅深划分，营在前，血在后。通过以上比较分析，可以得出结论：卫主表，为最浅层，其次为气，再次为营，最后是血，为最深层。正如陈光松所说：“盖自其约而言之，则卫为气，营为血。循其等而言之，则卫为气之标，气为卫之本，营为血之帅，血为营之徒也”。叶天士则更为明确地指出：“卫之后方言气，营之后，方言血”。这种浅深不同层次的划分，就是建立在对卫气营血生理功能、循行输布及相互关系的对比分析基础上的，因而既有充分的理论依据，又很符合临床实际。卫气营血与内脏也有密切关系。五脏六腑功能正常，就能源源不断地化生卫气营血，卫气营血充足，又能滋养温煦推动五脏六腑，使其功能正常。卫气营血与心肺二脏关系尤为密切，叶天士在《温热论》中指出：“肺主气属卫，心主血属营”，就说明了这一点。肺主气，司呼吸，外合皮毛，卫气通于肺。肺的功能正常与否，直接影响卫和气的功能。相反，卫和气的充足与否，也首先影响肺的宣降功能。如肺的功能正常，气机通达，呼吸顺畅，皮毛卫外功能就能正常发挥，则外邪不易侵入。反之，肺的宣降失职，主气司呼吸功能障碍，不能布散卫气，皮毛卫外功能必然受到影响，外邪则容易侵入。温邪袭表，除了导致卫外及开阖失常以外，必然影响肺的宣降功能，这是温病表证多见咳嗽的原因所在。心主一身之血，营行脉中，营血通于心，体内的营养物质和血液必须依赖其主血脉的功能推动而输布全身，保障机体生命活动和脏腑功能活动的正常进行。心主血脉的功能受损，必然导致营血不能输布于全身。另外，邪入营血，亦必然影响心主神志和心主血脉的功能，出现神志异常和血脉受损、血液妄行。叶天士在《温热论》中对肺与心包病变先后传变关系讲道：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，说明肺的病变在前，心包病变在后。温邪经口鼻而入，先犯于肺，起初表现为肺卫表证，属于卫分证，若再深入，则热壅于肺或下传阳明，属于气分。如果感邪较重，发展迅猛，则有不传气分，而内陷心包，表现为营血分证。因传变迅速，病情危重，实属异常，故曰“逆传”。叶氏在这里即说明肺与心包病变传变关系，又指明了卫气营血的先后次序。肺的病变有卫气之分，心包又有营血之别，“首先犯肺，逆传心包”，即表明卫气病证先见，营血危证后随，卫气在前，营血在后。温病种类繁多，病情复杂，变化多端，叶天士在临床实践中体会到，温病过程中的证侯变化，主要是温邪侵犯人体后，导致卫气营血功能失常和实质损害的结果。因而在理论上他将《内经》有关营卫气血生理方面的论述，引申来阐述温病的病机变化，进而作为区分证候类型，指导治疗的辨证论治依据，对临床辨治温病具有非常重要的指导意义，具体体现在以下几个方面。温病病变尽管非常复杂，若以卫气营血为理论指导来分析，即可明确其病变机理。卫分证的产生，是邪袭表，卫外失职，开阖失司，肺气不宣所致；气分证则是温邪入里，里热亢盛脏腑功能失常，气机紊乱所致；营分证是热灼营阴，损伤血络，上扰心神所致；血分证是热盛血分，损伤血脉，迫血妄行，炼血成瘀所致。温病病种多、证侯杂，卫气营血辨证则对这种繁多的证侯进行了高度概括。凡温邪初犯，病在肺卫肌表，临床表现以发热恶寒口微渴，脉浮数为特征的证侯都属卫分证；凡邪由表入里，但未入营动血，未致肝肾阴伤，临床表现以发热不恶寒，口渴苔黄为特征的证侯都属于气分证；凡热入营、耗伤营阴、灼伤血络，扰动心神，临床以发热夜甚，心烦请语、班疹隐隐，舌质红绛为特征的证侯都属营分证；凡热入血分，耗血动血瘀血临床表现以斑疹密布、各种出血、舌质深绛为特征的证侯都属血分证。辨治温病，必须明确其病位浅深、病情轻重，卫气营血辨证对此反映非常明确。卫分证为温邪初起，病在肌表皮毛、所以病位最浅，病情最轻；气分证为里热已盛，病在脏腑，功能失常，故病位较深，病情轻重；营分证为热邪深入，营阴耗伤，心神被扰，故病位更深，病情更重；血分证为危急证侯，热盛迫血，热疲交结，预后不良，故病位最深，病情最重。卫气营血的证侯转化，体现了温病的传变规律。因此，掌握了温病过程中的卫气营血的病变机理及其证侯特点，临床就能准确地认识其传变情况。大多数温病的传变都是按卫气营血的先后顺序传变的，谓之“顺传”。与其相对应的另一种传变形式叫作“逆传”，是指肺卫之邪，未传气分，而直接内陷心包，又称“逆传心包”。温病的传变，与感邪性质及轻重、病人体质强弱，治疗恰当与否都有关系，并不是所有温病都要经过卫气营血四个阶段，临床常见一些温病轻证，仅在卫分即可治愈，这在传变上叫作“不传”。卫气营血既是辨证的纲领，又是治疗的依据。治疗大法的确定，是建立在对证侯病机、病位、病性分析的基础上的。温邪在卫，属于表热证，在表宜辛散、属热应寒凉，故卫分证治疗应以辛凉解表，透邪外出为法则；气分证属里，虽然涉及脏腑很多，病位有上下不同，但总以里热炽盛为病机，所以治疗应以清气透热或泄热为法则；营分证病情虽重，但邪毒还有外泄之机，所以治疗应以清营透热，解毒开窍为法则；热入血分，病变涉及心脑肝肾等重要脏器，主要是热盛迫血，热瘀交结，故治疗应以清热解毒，凉血散血为法则。正如叶天士所说：“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血，直须凉血散血……，否则前后不循缓急之法，虑其动手便错。”
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