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出土的文物史料记载的关于附子的临床应用最早可以追溯到西汉年间。成书于西汉景帝时期的《淮南子》中记载“物莫无所不用，天雄、乌喙，药之凶毒也，良医以活人”;《五十二病方》中也有附子治疗作用的记载。附子广泛应用于临床则见于东汉张仲景的《伤寒杂病论》。统计经方中附子的用量可见，生附子均以枚计，如干姜附子汤、四逆汤、茯苓四逆汤等，皆用一枚，通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤均用生大附子一枚;炮附子的用量在汤剂中也是以枚来计的占多数，桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝芍药知母汤等方用量最重，为炮附子三枚;中等剂量为一枚半至二枚，如附子汤、甘草附子汤;常用量为一枚，如真武汤、附子粳米汤等。以“两”计的黄土汤中为最重，用炮附子三两。丸剂中以“两”计者，最重为乌梅丸，炮附子用到了六两，以“枚”计的常用量为一两，如八味肾气丸。散剂中以“枚”计者，薏苡附子汤为最重，用大附子十枚，最轻量是薏苡附子败酱散为二分。汉朝之后，附子的临床应用基本遵循仲景法度，但是经方在传至今天，其基本的组方用量却早已与原书有了很大变化，特别是附子的用量，《药典》规定附子用量为3～15g，于仲景应用的剂量相差很大。中医不传之秘在于用量，恢复仲景用量原意是保证经方发挥临床作用的基本条件。所以我们有必要探讨一下经方的原用量问题，以及经方在传承上剂量的变化，以帮助我们重新认识和应用经方，发挥在临床中的真正价值。晋朝医书《肘后备急方》、《外台秘要》中虽然附子在丸散剂中应用量是从一分到四两不等，但是汤剂中基本沿袭《伤寒论》用量，如“治霍乱心腹胀痛，烦满短气，未得吐下方，干姜二两，甘草二两，附子一两，水三升，煮取一升，纳猪胆一合相和，分三服。”“四顺汤，治吐下腹干呕，手足冷不止。干姜、甘草、附子各二两。水六升，煮取三升半。分三服。若下不止，加龙骨一两，腹痛甚，加当归二两。胡洽用附子一枚，桂一两，人霍乱亦不吐痢，但四肢脉沉，冷汗出渴者，即瘥。”《千金要方》中更是明显，附子应用普遍并且量大，“治脾寒，言声忧惧，舌本卷缩，嗔喜无度，昏闷恍惚胀满，温中下气半夏汤方，半夏、生姜各一升，芍药、茯苓、桂心、橘皮、五味子各三两，附子五两，白术四两，甘草二两，大枣三十枚，大麻仁一升（熬研为脂），上十二味， 咀，以水一斗二升，煮 取三升，去滓，下大麻脂，更上火一沸，分三服。”“附子散，主中风，手臂不仁，口面僻，方:附子、桂心各五两，细辛、防风、人参、干姜各六两，上六味，治下筛。酒服方寸匕，日三，稍增之。”在续命汤系列中凡是用到附子均是“一枚”或是“一两”，在大续命汤中更有“干呕者，倍加附子一两”。宋朝时中药的临床应用剂型出现了很大变化。为了给军队和贫民发放药材方便，由国家出面编纂了《太平惠民合剂局 方》，其中记载的药方基本均是丸、丹、膏、散等成药的配方，作为制造成药的依据和官定的标准。翻看宋书《局方》《普济本事方》《济生方》等都是丸散剂的应用，经方中的大柴胡汤、白虎汤、麻黄汤等也都须打成粗末或者如麻豆大，一次用 五钱来煎汤服用，回阳主剂四逆汤在《局方》中的应用是:“甘草（炙）二两、干姜一两半、附子（生，去皮、脐，细切）半两，上以甘草、干姜为末，入附子令匀。每服三钱，水一盏半，煎至一中盏，去滓，温服，不计时候，常服消暑气，分水谷。”这种官方制定的应用标准虽然方便简洁但极大地改变了《伤寒论》汤剂的原样，并且这种影响一直延续到以后的各朝各代。金元时期的用药基本遵从了宋朝的法度，将经方变为散剂来煎汤服用，如在《儒门事亲》、《丹溪心法》中均可以见到这样的记载，如在《儒门事亲》记载四逆汤:“甘草三两，干姜半两，附子半两，生用，去皮脐，切作片子，上为粗末，每服三五钱。水一盏半，煎至一盏，去滓，温服，无时。”考察明代医书，附子在丸药中的用量可以用到六两，但是在汤剂中则多在一钱到三钱，换算为现代用量为3～10g，如在《景岳全书》中，右归丸的制附子用量自二两并可以加至五六两，而右归饮中制附子则仅为一二三钱;用以治疗元阳虚脱，危在顷刻的四味回阳饮:人参一二两，制附子二三钱，炙甘草一二钱，炮干姜二三钱。水二钟，武火急煎七八分，温服，徐徐饮之。李中梓的《医宗必读》中记载伤寒方剂四逆汤的附子用量为三钱，甘草附子汤中为一钱，附子汤为三钱，直接将《伤寒论》中方剂的原用量缩小。导致出现这种用药局面的原因有人归结为李时珍“古之一两，今用一钱”的论断，有医家批判这种剂量换算，如清朝医家钱潢的《伤寒溯源集》“如李时珍之所谓今古异制。古之一两，今用一钱可也。此言非由考订而来，乃以臆见强断之词也。倘据此用之，宁毋失之太少乎。若果如此说，如仲景之五泻心汤及小陷胸汤中之黄连，旋覆代赭汤中之代赭石，桂枝大黄汤中之大黄，桃花汤中之干姜，皆用古秤一两，而分三次服之，若以一钱准之，又分为三次服，则每服止三分三矣。其何以治最剧最险之危证乎”。但也有医家对李时珍的观点提出解释的，李中梓的《伤寒括要》“仲景立方，动以斤计，或称升合者，何其多也，及考其用末药，只服方寸匕，丸药如梧桐子大者多不过三十粒，又何其少也，丸散汤液岂得如此悬绝耶，《千金》《本草》，皆以古三两为今一两，古三升为今一升，可为准则，且仲景汤液并分三次服，则轻重止得三分之一，而服法又得三分之一，岂非古之一两，仅得今之一钱乎”，其主要依据就是，《伤寒论》的一剂汤药是分三次服用，而明代时则是一剂药一次服用，笔者认为这种以服用方法来折算的主观推理是不合适的。首先，翻看明代的医书，有很多并没有明确交待一剂药分几次服用，再者，一剂药30g制附子，煎煮一次，分三次服用，与一剂10g，一天服三剂，所达到的治疗效果是一样的吗?是否有可比性?这个还有待验证。至于李时珍究竟是出于何种推断而得出这一结论今日已经不好深究，但有一点可以肯定的是，这一结论得到后世医家的普遍认可，并成为后世医家进行经方剂量折算的参考，是明代以来关乎经方剂量折算影响最为深远的一种折算标准。这种影响持续到新中国成立之后。1979年统一中药剂量采用“公制”规定一钱为3g，《药典》并把附子的用量规定在3～15g。近年来，对《药典》以及中医教材规定中药处方的用量问题争议越来越多，大家的一致认识是用量偏小，严重制约了中医临床效果，尤其是限制了附子这种救逆回阳、挽救病人生命的作用。因此很有必要恢复经方本原用量及用法，充分展现经方应有的临床价值。
新媒体编辑：王军礼 
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