由中华医学会糖尿病学分会肥胖与糖尿病学组主办的 “第六届肥胖与糖尿病论坛”于 2015 年 3 月 19 日 -2015 年 3 月 21 日在苏州昆山举行，会议详细阐述了目前肥胖与糖尿病最新研究成果，与会专家围绕肥胖与糖尿病相关疾病展开了深入的探讨。下面就大会的热点问题做一简要介绍。
热点 1：高血压发病的脂肪机制与治疗策略
肥胖与高血压常常合并存在，肥胖显著增加高血压患者多重心血管疾病危险因素聚集的风险，而脂肪病变在其中起到了十分关键的作用。
脂肪病变可通过多种机制损害血管及升高血压，促进肥胖相关性高血压。改善脂肪病变及结合药物与介入干预有助于肥胖相关性高血压的治疗。
控制目标：
（1）血压：＜140/90mmHg（＞65 岁可适当放宽：＜150/90mmHg）；
（2）肥胖：6 个月时间时间达到 5％的体重下降，严重肥胖（如 BMI＞35kg/m2）可能需要更多的体重减轻，最终尽量达到 BMI＜24kgm2，腰围＜90cm（男）/85cm（女）。
热点 2：正常体重 2 型糖尿病治疗首选二甲双胍
（1）正常体重的 2 型糖尿病患者同样存在胰岛素抵抗及肝糖输出增多；
（2）二甲双胍通过能量调节器 AMPK 途径，改善胰岛素敏感性，减少肝糖输出，调节体重；
（3）二甲双胍对正常体重 2 型糖尿病患者的获益：全面强效控糖和胃肠道耐受性，均不受 BMI 的影响；
（4）指南与共识推荐二甲双胍作为正常体重 2 型糖尿病患者的首选，可耐受情况下，逐渐加量至最佳有效剂量 200mg/d；
（5）二甲双胍作为首选用药控糖更持久，生存率更高。
热点 3：GLP-1 受体激动剂减重新机制
多项临床研究均已表明 GLP-1 受体激动剂类似物具有减重作用，去年 12 份美国 FDA 已经批准利拉鲁肽作为一种减肥药物上市。
既往大家认为该类药物减重的主要机制是通过抑制中枢食欲、减少摄食量来实现的，研究人员最近的研究发现 GLP-1 受体激动剂还有促进脂肪组织脂肪动员和β细胞氧化的作用。
热点 4：非酒精性脂肪肝肝酶异常与治疗策略
表 1 引起 ALT 升高的疾病及特点。
NAFLD 患者的治疗遵循下列原则：
1. 生活方式干预
有效控制体重，体重下降 3%-5%，可降低脂肪含量；体重下降 10%，可改善肝脏组织学病变，同时有效的运动干预。
2. 伴有肝酶升高的治疗：
保肝药物包括：
（1）维生素 E：每日 800IU 口服，可以改善病理证实的非糖尿病非酒精性肝炎（NASH）患者肝脏组织学，推荐为一线治疗。但目前尚不推荐用于未经病理证实的糖尿病 NAFLD/NASH 及隐源性肝硬化患者。
（2）熊去氧胆酸：不推荐用于治疗 NAFLD/NASH.
（3）Omega-3 脂肪酸：推荐为 NAFLD/NASH 的特异性治疗药物还为时尚早，但是可以作为伴有高甘油三脂血症的 NAFLD 患者的一线用药。
（4）胰岛素增敏剂：二甲双胍：对肝组织学改善不明显；TZDs：可用于非糖尿病 NASH，吡格列酮可以用于治疗病理证实 NASH，对其长期的安全性需要进一步评估。糖尿病 NAFLD/NASH 为其适应症
3. 伴糖尿病的治疗
需考虑降低脂肪含量、改善胰岛素抵抗的药物，除 TZDs 外，GLP-1 受体激动剂、DPP-4 抑制剂和α- 糖苷酶抑制剂都可以应用。
4. 代谢手术对 NAFLD 的影响
代谢手术对肥胖的 NAFLD 和 NASH 的患者不是禁忌症，对 NAFLD 引起的肝硬化患者代谢手术的有效性和安全性尚未建立，将代谢手术作为特异性治疗 NASH 的方法尚不成熟。,
5. 伴有高胆固醇血症时他汀类药物的治疗
NAFLD/NASH 患者应用他汀类药物增加严重药物性肝损伤的风险的证据不足，在证明他汀类药物治疗 NASH 有效性安全性随机对照研究结果出现之前，他汀类药物还不能用于 NASH 的治疗。
6. 伴有高血压时降压药物的选择
吡啶类钙离子拮抗剂，RAS 阻断剂（ACEI、ARB）
热点 5：肥胖与高尿酸血症
血尿酸水平男性 >420μmol/L（7mg/dL），女性 >357μmol/L（6mg/dL），即可诊断为高尿酸血症。但高尿酸血症不等于痛风，5%-18.8% 高尿酸血症发展为痛风，1% 痛风患者血尿酸始终不高，30% 急性发作时血尿酸不高。
痛风性关节炎的特点：急、快、重、夜、单一、非对称；第一趾关节多见；数日可自行缓解；反复发作，间歇期正常。
既往研究证实，血尿酸水平随 BMI 增加而增加，男性体重增加 30％，血尿酸增加 1.0mg/dL，女性体重增加 50%，血尿酸增加 0.8 mg/dL。肥胖患者瘦素水平升高，高瘦素水平直接抑制肾脏尿酸排泄，导致高尿酸血症。
专家指出，对于合并心血管危险因素或心血管疾病的高尿酸血症患者，血尿酸水平 >420μmol/L（7mg/dL）必须起始药物治疗，控制目标为血尿酸＜360μmol/L（6mg/dL）。
对于肥胖的高尿酸血症患者，减肥应注意以下事项：
（1）节食不宜过度饥饿，饥饿时产生大量酮体，可抑制肾脏对尿酸的排泄；
（2）运动不宜大汗淋漓，运动时汗液过度蒸发，使尿酸从肾脏排泄减少。及时补水，保持每日尿量在 2000mL 以上至关重要。
此外饮食注意事项：
（1）酒类，与白酒和啤酒相比，葡萄酒对血尿酸的影响不明显；
（2）肉类，牛肉所含嘌呤最低，禽类高于畜类；
（3）海产品类，贝类如蛤蜊，鱼类如刀鱼含嘌呤极高；
（4）含糖饮料特别是果糖与高尿酸血症密切相关。
此外，过于激烈的运动，特别是容易造成关节碰撞受伤的项目以及竞技性强的运动要尽量少做。一些药物可以升高血尿酸，如阿司匹林、维生素 B、胰岛素、优降糖、达美康等药物。
另外，需要注意在使用别嘌呤醇前推荐检测 HLA-B5801 等位基因，如阳性，不可使用，否则会引起严重剥脱性皮炎，死亡率极高。有研究证实阿托伐他汀兼有降尿酸的作用，建议合并高胆固醇血症和高尿酸血症的患者，应首选阿托伐他汀降低胆固醇。
热点 6：减肥饮食应低热量，低脂肪，还是低碳水化合物？
低热量饮食：每天只摄入 800-150Kcal 热量，形成能量负平衡，每周可使体重平均下降 0.5kg。
低碳水化合物饮食：核心是控制碳水化合物的摄入量，可以吃高蛋白的食物，将人体从消耗碳水化合物的代谢转化为以消耗脂肪为主的代谢模式。
低脂饮食：主要是减少食物中脂肪含量，以达到减少热量摄入的目的，但不限制食物摄入总量。
减重方法中，饮食干预永远是主角。但目前尚无一种固定的饮食模式可以推荐作为理想的减重方案，不同的减肥饮食策略（低热量、低碳水化合物、低脂）到底哪一种效果最好？各大型实验研究结果表明：
（1）长期低热量饮食可以显著改善体重、胰岛素抵抗和心血管风险因素；
（2）低碳高蛋白饮食可以更显著的维持较轻的减重、体脂和甘油三酯的水平，其效果优于低碳高脂饮食及低脂高碳饮食。
（3）不同减肥饮食方案的减重效果差异小，无论采用何种减肥饮食方案，依从性最高组的体重减轻比依从性最低组更多。
因此，建议在实践中推荐患者能够依从性的任何一种减肥方案，以减轻体重。
热点 7：BMI 25-28kg/m2 的 2 型糖尿病是否应该进行手术治疗？
减重手术为何能治疗 2 型糖尿病，其机制尚不清楚。
经典的前肠、后肠学说认为由于减重手术后胃肠道改变，食物绕过了前肠，或较早刺激后肠，引起胃肠道激素改变导致血糖下降。这一假说难以解释三种不同的减重手术方式（胃转流术、胃束缚术和为胃袖状切除术）都对糖尿病有治疗作用。显然后二者并无前、后肠改变效应。另外的学说包括转流术后胆汁酸改变或细菌改变只能解释胃转流术的可能机制，不能解释胃袖状切除甚至是胃癌行胃切除术后的降低血糖效应。
为此，专家提出减重手术治疗糖尿病的另一种学说：胃中心学说，当胃被全部或部分切除或转流后，引起这些尚不清楚的内分泌激素改变，从而在手术后短期使血糖获得正常。基于此胃中心假说，胃手术后无论 BMI 多少都会有显著的降低血糖效果。最后专家提出中国的 2 型糖尿病手术治疗标准：
（1）年龄＜60 岁；
（2）2 型糖尿病病程≤15 年；
（3）胰岛储备功能在正常下限值 1/2 以上，即 C 肽≥正常下限值的 1/2，
（4）BMI>27.5kg/m2。
