专题笔谈 l 抗血小板治疗反应多样性研究进展

专题笔谈·心血管疾病抗凝抗栓

抗血小板治疗反应多样性研究进展

季福绥

卫生部北,北京 100730

中国实用内科杂志，2015，25(1)：14-17

 

关键词：心血管; 抗血小板治疗; 多样性

keywords: cardiovascular; anti-platelettherapy; variability

 

随着抗血小板药物的广泛应用,人们发现不同个体对抗血小板药物治疗反应存在差异。出现 “药物抵抗” 的现象。氯吡格雷是目前运用最广泛的噻吩吡啶类抗血小板药, 作为一种前体药, 口服后需要在肝脏细胞色素 P450(CYP) 同工酶的作用下通过两步转化, 成为活性代谢物发挥作用, 转化率不一致及存在药物相互作用等致使氯吡格雷的抗血小板作用存在个体差异, 15%~30% 的患者对氯吡格雷表现为无反应性^[1]。

 

2003 年 Gurbel 等^[2]首次提出 “氯吡格雷抵抗” 用于解释这一现象。随后CYP 酶基因多态性等问题引起热议, Angiolillo 等^[3]提出了血小板反应多样性 (variabilityof platelet response, VPR) 的定义, 是指不同个体对抗血小板药物治疗反应存在差异。低反应者 (血小板抑制率下降或HRPR) 可能发生较高的血栓事件, 而高反应者 (血小板抑制率升高) 则可能引发出血风险。低反应者可能存在较高血栓风险, 反之亦然。因此, 通过血小板功能检测以预测患者不良心血管事件的风险有着重要的临床意义, 而如何在血小板功能检测的指导下推进个体化抗血小板治疗也逐渐成为临床关注的热点问题。

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VPR 的影响因素和机制

VPR 的影响因素主要包括 3 个方面即临床因素、遗传因素、细胞因素。临床因素包括患者依从性差、药物剂量不足、药物吸收不佳、药物相互作用等。其中药物相互作用相关指南依然鼓励给予冠心病患者他汀类药物、胃肠道出血者质子泵抑制剂^[4]。遗传因素包括 CYP 基因多态性、 GPIa 基因多态性、 P2Y12 基因多态性、 GPⅢa 基因多态性、 COX-1 基因多态性等, 其中 CYP 基因多态性研究较多, 体外试验证实 CYP 酶同工酶中 CYP2C19 酶发挥重要作用, 第一步转化中贡献率为 44.9%; 同时参与第二步转化, 贡献率 20.6%。 Mega 等^[6]研究显示, 携带 CYP2C19*2 基因者, 编码的 CYP2C19 酶活性降低, 氯吡格雷活性代谢物的转化率降低, 纯合子患者, 即使使用常规维持量 4 倍 (300 mg) 的氯吡格雷, 对血小板的抑制作用仍然较差。而 CYP2C19*17 等位基因变异与 CYP2C19 酶的活性增加相关, 增强血小板对氯吡格雷治疗的反应性, 有研究显示 CYP2C19*17 等位基因携带者出血风险增加, 尤其是纯合子携带者, 但不增加缺血事件风险。而最近一篇 Meta 分析却得出 CYP2C19*2 只是与氯吡格雷的反应性相关, 与心血管事件的发生无相关性的结论。

 

VPR 机制目前就已知因素只起部分作用, 例如遗传和非遗传因素仅解释了 VPR 机制中的一小部分 (11.5%) CYP2C19 基因多态性的影响在氯吡格雷反应多样性变化中只占 5.2%, 对于治疗后高残留血小板聚集的检测敏感度仅 45.1%, 特异度 75%。 一项前瞻性、单中心、单盲研究, 55 例 STEMI 患者行直接 PCI 治疗, 随机分为普拉格雷组 (60 mg/10 mg) 和替格瑞洛组 (180 mg/90 mg, 每日 2 次), 随访 5 d, 分别在随机时及随机后第 1、 2、 6、24h 以及 5 d 时检查血小板活性。接受治疗后 2 h [临界值 208 个 P2Y12 反应单位 (PRU)]: 替格瑞洛组 46.2% 出现血小板低反应而普拉格雷组 34.6% 出现血小板低反应, 替格瑞洛与普拉格雷在 ACS 患者中存在起效延迟及个体间差异。 RAPID 研究: 替格瑞洛或普拉格雷 LD 后 2 h 仅半数 STEMI 患者达有效血小板抑制, 大多数患者需至少 4 h 普拉格雷与替格瑞洛 LD 后 2 h: 残留血小板反应差异无统计学意义; 高残留血小板反应 (PRU 值≥ 240) 的发生率为替格瑞洛 60%、 普拉格雷 44%。 故有学者提出新型 P2Y12 抑制剂或可减少或避免 VPR, 但目前尚无一致建议。

 

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常用的血小板功能检测方法

血小板功能检测的方法有多种,依据所检测的血小板功能的方法可以概括为 4 大类检测方法: 血小板粘附功能检测方法; 血小板聚集功能检测方法;血小板释放功能检测方法以及其他检测方法(全血电阻抗法、血栓弹力图法、剪切力法、代谢产物检测等) 4 种类型。

 

2.1 比浊法(LTA)

目前, LTA 是国内临床上应用广泛的血小板功能检测方法, 并且比浊法能够预测冠心病患者发生主要心血管不良事件 (MACE) 的潜在风险。虽然比浊法具有操作简便、快速, 易于掌握且经济实用等诸多优点, 然而它也存在一些不足。如 (1) 需血量大; (2) 实验结果误差大、可重复性差, 不同实验室得出的结果可比性不强; (3) 测定时间过长, 容易导致血小板活性降低; (4) 影响因素多, 如高脂血症等; (5) 需要预先去除红细胞, 不能完全反映生理状态下血小板和红细胞之间的相互作用; (6) 敏感度差, 只能识别较大的血小板聚集物。

 

2.2 血栓弹力图(TEG)

TEG 是目前新型床旁血小板功能检测法。 TEG 的优势: (1) 血栓弹力图采用全血直接判断凝血功能, 无需标本制备过程, 操作上易于标准化, 对操作者技术要求低; (2) 实验试剂统一,实验结果易于对比, 重复性好, 相对于比浊法, 血栓弹力图能够统一定义血小板高反应性或抗血小板药物抵抗; (3) 快速, 整个检测过程仅需要 30 min; (4) 全面地分析血液凝固及溶解的全过程, 因此还能够检测血小板反应低下患者的出血风险。

 

2.3 VerifyNow 仪

VerifyNow 仪是一种基于光学比浊法的快速便携式血小板功能检测设备, 结合 P2Y12 试剂卡可直接检测药物对 P2Y12 受体的作用。 VerifyNow 仪无需用药前的血样本即可全自动地进行检测, 并根据自有的算法给出以 PRU 记录的数值, 以及抗血小板药物对 P2Y12 受体的抑制率, 且与 LTA 测定的血小板聚集率有较好的符合度。该仪器携带方便, 检测特异快速。是发达国家目前临床上应用广泛的血小板功能检测方法。

 

2.4 血管扩张刺激磷蛋白(VASP)

磷酸化法 PGE1 与血小板表面的磷酸肌醇受体结合, 通过 G 刺激蛋白传递信号, 使三磷腺苷在腺苷酸环化酶的作用下转变为环磷酸腺苷, 后者通过蛋白激酶 A 将 VASP 转化为磷酸化的 VASP(VASP-P)。 而 ADP 与血小板表面的 P2Y12 受体结合, 通过 G 抑制蛋白抑制 PGE1 传递的信号。 ADP 受体拮抗剂对 ADP 诱导的信号传递起抑制作用, 因而应用流式细胞仪检测 VASP-P 的量可较准确地反映药物对 ADP 受体的拮抗作用。该法要求迅速处理样本, 操作耗时长, 且需实验室设备条件, 不能实现对临床大样本量的检测。

 

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应用血小板功能检测指导临床应用

P2Y12 抑制剂的循证医学证据

 

3.1 TRILOGY ACS 研究

TRILOGY ACS 研究对象为药物治疗的不稳定性心绞痛或非 ST 段抬高性心肌梗死患者, 入选后随机分配采用普拉格雷或氯吡格雷治疗^[12]。有 27.5% 进行了常规血小板反应性监测,纳入血小板功能亚组分析。利用 VerifyNow 仪在分组后基线, 2 h 以及 1、 3、 6、 12、 18 和 24 个月检测血小板功能。结果显示, 在根据年龄、体重分组的各组中, 普拉格雷治疗组较氯吡格雷治疗组明显降低了 30 d 时血小板反应性, 且这一效应在 18 个月内的各时间点具有一致性; 在主要复合终点 (心血管原因死亡、心肌梗死或卒中) 发生率方面无显著差别, 在 30 个月的随访期内连续血小板反应水平也无显著差别。有血小板高反应性的患者与无高血小板反应性的患者相比, 经多变量校正后, 在主要终点事件差异无统计学意义。

 

3.2 ARCTIC 研究

该研究比较了传统治疗方式与以血小板功能检测指导药物剂量调整的治疗策略^[13]。研究共入选了法国 38 个中心 2440 例患者,均接受了冠状动脉支架植入术。在检测组, 34.5% 的患者使用氯吡格雷及 7.6% 使用阿司匹林的患者, 监测组在术前利用 VerifyNow 仪筛查血小板高反应性 [阿司匹林反应单位 (aspirin reactionunits, ARU) ≥ 550, PRU ≥ 235 或抑制率 ≤ 15%] 的患者, 予以针对性静脉内阿司匹林, 普拉格雷或 GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂加双倍氯吡格雷负荷量的个体化抗血小板治疗; 术后 2~4 周再次筛查高血小板反应性和低血小板反应性 (抑制率≥ 90%) 的患者, 分别进行增减氯吡格雷维持量或更换普拉格雷的药物调整。主要复合终点 (死亡、心肌梗死、支架内血栓、卒中或支架植入一年内急诊再血管化治疗) 发生率在检测组和传统治疗组分别为 34.6% 和 31.1% (HR 1.13, 95%CI 0.98~1.29)。 主要出血事件发生率在两组间无显著性差异。该研究表明, 与常规抗血小板治疗相比, 在血小板功能检测指导下的个体化抗血小板治疗策略并未改善患者的临床预后;该研究不支持对置入支架的患者常规进行血小板功能检测。

 

3.3 SCAAR 亚组研究

来自 SCAAR 数据库, 纳入瑞典 29 个介入中心行 PCI 患者, 筛查出支架术后 6 个月出现支架内血栓或急性心肌梗死并存活的患者, 其发生时伴双联抗血小板治疗所有患者接受阿司匹林治疗; 如研究时未接受氯吡格雷, 则给予氯吡格雷 600 mg 负荷剂量; 如正接受氯吡格雷, 则不另给予负荷剂量^[15]。对比 VerifyNow 和 VASP 两种方法对检测出现支架内血栓者的氯吡格雷治疗血小板反应性, 两种方法的结果不一致, 与对照组相比, VerifyNow 显示出现支架内血栓者的氯吡格雷治疗血小板反应性不足, 而 VASP 未显现与对照组有差别。但在急性心肌梗死组中, 两种方法的检测结果均一致, 与对照组相比氯吡格雷治疗血小板反应性无差别。

 

3.4 GRAVTIAS 研究

是一项多中心随机双盲阳性对照的临床试验, 旨在评估加倍氯吡格雷剂量是否能使血小板高反应性患者获益^[16]。该研究入选了2214 例利用 VerifyNow 仪筛查 PCI 后 12~24 h 有高残余血小板反应性 (PRU ≥ 240) 的稳定性冠心病或非 ST 段抬高 ACS 患者, 随机分为氯吡格雷高剂量组 (600 mg 负荷量, 150 mg 维持量) 和标准剂量组。结果显示:与标准剂量组相比, 高剂量组使高残余血小板反应性的比例降低 22% (P = 0.001), 但两组在 6 个月时心血管性死亡、非致死性心肌梗死和支架内血栓联合终点事件发生率无显著差异 (P = 0.98); 高剂量组也未增加严重或中度出血发生率 (P = 0.10)。 该研究的阴性结果可能与其入选了相对较多的低危患者和较低的临床事件发生率 (2.3%) 有关。同时也表明, 通过单一血小板功能检测, 对 PCI 术后有高残余血小板反应性的低危患者不支持使用高剂量氯吡格雷治疗。

 

3.5 Barragan 等研究

在一项回顾性研究发现 VASP 指数高于 50% 与亚急性支架内血栓形成有较强的相关性, 该结果后来在一些前瞻性研究中被证实^[17]。而 Blindt 等^[18]观察到 VASP 指数高于 48% 是经皮冠状动脉介入治疗(PCI) 术后高危患者中支架内血栓形成的惟一独立预测指标。VASP 主要具有两个优势: 一是测量P2Y12 受体拮抗剂最特异的方法,二是与临床事件的相关性较高。

 

3.6 Liang 等研究

在 82 例 ACS 患者中比较了 LTA、 MEA、 VASP 测定的血小板聚集率与血氯吡格雷活性代谢物水平之间的关系^[19]。在给药第 1、 7、 14 天均得出氯吡格雷活性代谢物峰水平与 VASP 结果中度相关 (r = -0.5767~ -0.4198), 与 LTA (r = -0.4656~ -0.3046) 和 MEA (r = -0.3384~ -0.3819) 弱相关。 Bouman 等^[20]发现氯吡格雷活性代谢物水平与 LTA、 VerifyNow、 VASP 之间中度一致性, 说明上述方法虽可用于测量氯吡格雷治疗后血小板的抑制程度, 但仍非最为准确的手段。

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总结

 

血小板反应多样性是临床普遍存在的问题, 与多种因素相关, 且在治疗前即存在; 在 ACS 患者治疗中, 抗血小板药物 P2Y12 抑制剂会面临不同程度的反应多样性问题^[21-22]。通过多种检测方式可了解血小板反应, 但检测结果与临床结局的相关性尚未明确, 2011 年 ACC/AHA 的 UA/NSTEMI 指南关于血小板功能和基因型检测的更新推荐给予 Ⅱb 类推荐表明, 现有的试验证据不足以充分推荐临床常规进行血小板功能检测或基因型检测; 目前在临床实践中应用这些检测尚不成熟, 须待更好的临床证据为我们提供一个更具有科学依据的推荐。

参考文献

略。