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狭义的腹满，是指腹中胀满的症状，可以出现在各种疾病的过程中，广义来讲它是以腹部胀满为主症，兼有疼痛、便秘、呕吐，或者简称“胀、痛、秘、呕”，为主症的一类疾病，本篇的腹满病，应该特指广义含义的腹满 ①同属于消化系统脾（胃肠）、肝、肾，病位相近。②症状相似，腹部胀满、疼痛③方治上可以互用，如大承气汤（实热症，腹满病），附子粳米汤、大健中汤都用于虚寒性腹满、寒疝病。 腹满病，（狭义）多种疾病过程中，腹部胀满的症状。（广义）以腹部胀满为主症的一类疾病。兼见腹痛，便闭，呕吐等症（胀、痛、闭、呕）。阳道实——阳明（胃、肠、表）实证，热证；阴道虚——太阴（脾、肾、肝）虚证、寒证。 寒疝：寒性、急性、发作性的腹痛，风寒气攻冲作痛者，皆为寒疝。宿食：伤食，食积。 原文1趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胠疼痛，此虚寒从下上也，当以温药服之。原文分析：趺阳脉（候脾、胃），微——中阳不足；弦——肝气上逆（主寒主疼痛） 主症（虚寒从下上也）：腹满（法当）；便难——肠道传化不足；两胠疼痛（胠，腋下两胁当臂之处，肝经所属）。治法：当以温药服之。温药针对虚寒病机（温补、温下）①虚寒从下上也——肝肾；②虚寒性腹满多归属于脾。 实热腹满原文2，病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。 原文分析：病者腹满，按之不痛——虚；痛者——实，可下之。下之黄自去——苔黄而干燥（甚至焦黑起刺），里实热证（寒下）。如果下之黄未去：①病重药轻，按之腹痛，再下。②苔黄假象不可下。③湿热病不可下 原文3，腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。原文分析：腹满时减，复如故——胀满，时减，时满。病机：虚寒性寒气攻冲所致病因：秽浊之气，加湿滞无形之邪。时减，复如故：时满——气聚则满；时减——气散则减。无形之寒气为病。当与温药——温补。宜四逆辈胸痹时缓时急：阴寒乘踞——时急；阳气得伸——时缓；阴寒与阳气交争——时缓时急按之不痛为虚——无形寒气；按之痛为实——有形实邪（宿食，停留于胃，燥屎积于肠道） 实热腹满与虚寒腹满的比较： 病机（实热腹满； 实热内结，脏气不通。 虚寒腹满；脾胃虚寒无形之寒气为病气滞不运） 问诊(实热腹满；腹瞒不减，减不足言。 虚寒腹满；腹满时减，复如故）腹诊（实热腹满；按之痛，拒按。 虚寒腹满；按之不痛，喜按，喜温） 舌诊（实热腹满；舌黄，苔黄厚而燥或焦黑起刺。 虚寒腹满；舌淡苔白滑）补充;(实热腹满；大便秘结，烦躁，潮热汗出，脉沉实有力或沉迟等。 虚寒腹满；畏寒肢冷，口吐清水，下利清谷，脉沉细） 治则（(实热腹满；可下之。通里攻下：承气类。虚寒腹满；当与温药。温暖脾阳：四逆类）原文4，病者痿黄，躁而不渴，胸中寒实而利不止者，死。 这个“躁”啊，应该是“燥”干燥的燥不是烦躁的躁，就是口干而渴的意思。“胸”应为“腹”这个在.医宗金鉴.说的是对的，说这两个字是传抄有误。这个“病者痿黄”痿者，枯萎瘦弱，人又黄，面无血色，指这个人很虚弱。“燥而不渴”口干但是不渴，口干且渴是阳明病，热实，燥而不渴是寒实，咱们讲太阴病，“下利不渴者，属太阴”什么道理，以其脏有寒故也，里面有寒，为什么燥呢?它是津液不生，这个寒充斥于胃，谷不化，气不生，所以口也干的很，就是缺阴少液的这种干，但是有寒的关系，他不渴，所以说是寒之象。那么燥而渴者呢，这是一个热实之象，那么这个燥而不渴是寒实之象。人这样的瘦弱，他的宗气虚的也是不得了啊，都波及到津液方面了，口燥。如果“腹中寒实，而利不止者”那么由燥而不渴就知道里头有寒实，他不是热实，寒实又保持不了，胃肠失去收涩的能力，而利下不止，这是虚脱的象征，胃虚寒实，而不能收涩，这是胃气衰败虚脱之候，所以主死。这也是说的腹满，实满有寒实也有热实，热实姑且不论，在伤寒论讲的很多了，用承气汤。寒实如果不下利不止，里头有寒实，也可以攻，后头有拿温药攻之，就是温下的法子。他这个下利不止，胃气已经衰败了，机能沉衰不能收涩了，这个不经下了，所以非死不可，而且呈虚脱的一种形象。原文5，寸口脉弦者，即胁下拘急而痛，其人啬啬恶寒也。 寸口脉弦，所以他胁下拘急而痛，胸胁苦满，而胁痛，这是小柴胡汤证，这是说邪已传入少阳。但是“其人啬啬恶寒也”这个啬啬是表未解，这就是太阳少阳并病，他的这个意思搁这一段干什么?说这是古人对个疾病的认识，说这个里面的寒也是从外来的，它说外来由表传半表半里，也能传里，是这个意思，后面说的越来越清楚来，所以他搁这么一段。原文6，夫中寒家，喜欠，其人清涕出，发热色和者，善嚏。 中寒家，就是指中于风寒的意思了。喜欠，就是打哈欠。风寒客于皮毛的时候，没达到里面，只能够使九窍拥塞，而不通，所以，喜欠善嚏，就是这么发生的，就是实而在表嘛。原文7，中寒，其人下利，以里虚也，欲嚏不能，此人肚中寒。 这一节是解释，怎么跑到里头去了呢?这个中寒的人啊，由于其人里虚，那么这个寒趁里虚而侵入于里了，这个人所以下利就由于里虚造成的。那么这个时候离开表了，他就不再打喷嚏了，言外就是不能打呵欠了，故欲嚏不能，那么这个寒已经在里，“此人肚中寒”在肚子里头呢，就是表里的里，不在表，所以他想打喷嚏也打不出来了。那么这几节啊，就是说寒之中人，也是由表及内，经过半表半里到里。所以到里呢，是因为里虚，其人里虚，所以这个寒邪啊，直入于里，而为下利，这就是肚中有寒了，这个时候就不能打喷嚏，这都是原则上的东西原文8，夫瘦人绕脐痛，必有风冷，谷气不行，而反下之，其气必冲。不冲者，心下则痞。 里头沉寒客冷的人，他这东西就绕脐痛，所以寒与热都能使人痛，尤其是寒，尤其在肠胃里刺激肠胃，他准疼的。由于里头有风冷，不能消谷，谷气不行，所以人瘦。人的身上这个肥瘦啊，这就关系到这个，即西医说的水分，一百斤的水分占的比例数相当的大，这个水分哪来的，就由胃供给的，这就是中医说的津液，也叫津气。那么胃不能够化谷生津，所以人要瘦的，他这个夫瘦人绕脐痛是有道理的，把几句搁到一起理解就好了，这是由于里面有沉寒客冷，不能消化水谷，谷气不行，所以瘦人他要绕脐痛，这个肯定是有寒。那么这样的只能用温药了，这个大夫不知而反下之，其气必冲啊，如果虚其胃，更是之胃沉衰，那么这个寒呐更是往上冲，所以其气必冲。不冲者，胃虚了，没诱发到冲气这个阶段，心下也一定痞坚，就是痞硬了，就是人参证，他胃虚了，客邪之气，往这里聚，他没造成这冲气，他也可能造成气冲，即使不造成气冲啊，他必定心下痞硬，咱们讲那个甘草泻心啊，半夏泻心啊，你们回去看看，这个伤寒论里头，讲这个心下痞硬讲的很好，那就是人参证，心下痞硬，就是胃虚，一泻下，胃虚，里头没东西了，那么这些客气、水气，全往胃这里头来，所以胃这个地方反到痞而硬，所以这是虚的样子。底下是出治疗了，以上反反复复的是在辨证上议论。方解】此即厚朴三物汤与桂枝去芍药汤的合方，故治二方合并证。 注解：脉浮而数为病在表，腹满为在里。发热为表里共有证，此亦太阳阳明合病或并病之属，故宜厚朴七物汤主之。【辨证要点】发热腹满，大便干结者。 腹满而发热，肯定是热，实满了，阳明病的现象，腹满发热，但是虽然发热十来天，可是他个脉呢，浮而数，这是太阳病的脉，脉浮而数，病还在表，那么假设这十来天要是真正的尽是里热的关系，人是不能吃东西的，这个地方啊你们都得对照这个，咱们讲阳明篇，伤寒论对照好，伤寒论有这么一节嘛，“潮热谵语者，实也”就是说如果能吃者，但硬尔，大便就是硬，不能吃者呢，这个胃里头有东西了，胃中必有燥屎五六枚也，大承气汤攻之，这个地方都给这里做解释，所以他这个书啊，一个的手笔啊，他前后呼应的，咱们也看得出来，那么这一段就是的。如果真正是阳明病的那种实而发热，它不会饮食如故了，它不能吃了，他胃里头也要有所结滞。 那么现在还能吃，而脉呢浮而数，有表候，说明这个腹满发热啊，就这个证候说，这个热既有里，同时也有表没解，所以他用厚朴七物汤啊。这个地方很好，这就是辨，他个文章啊，就是精，细如牛毛那么细，不然的话就使自己看不懂，你读那个伤寒论啊，搞熟它，你这么一读就懂了，不然的话话，你怎么懂啊，怎么就知道又有表又有里啊，就一个脉浮数，伤寒论还有这么一节啊，他说“发热十余日，虽脉浮数者可下之”它有这么一节啊，那么那就说的是没有表的关系了，这里是有表的关系，他主要的饮食如故很重要。发热已经十天了，腹胀满，要是真是阳明内结啊，一定波及到这个胃，这个阳明病是由下往上，先大便不通，所以他在下边，逐渐往上，最后影响到心下，胃的部位，十来天，可以影响，如果没影响，就不是阳明内热了，而有表不解的关系，所以这个脉浮而数。那么治疗呢，两方面一起治疗，厚朴七物汤，就是用三物厚朴汤，三物厚朴汤就是小承气汤加厚朴、枳实，就是消胀，就是小承气汤胀的厉害，小承气汤证，大便当然是干了，阳明病嘛，而突出表现在胀满，所以把厚朴枳实这两个药增加分量，那么另外他有外邪，他用的是桂枝、生姜、甘草、大枣，就是桂枝去芍药汤，桂枝去芍药汤也治桂枝汤证，那么这个呢，他是气往上冲的厉害，他把芍药去了，下面不那么实，所以他以桂枝去芍药以解表，用三物厚朴以治里，表里同治，那么这个方名叫厚朴七物汤。这段都挺好的，文章也够精致的，这个伤寒论这本书非熟不可，大家要好好看看，我这么讲了，拿笔记一下，回去找一找，看看伤寒论是不是这么说的。那么至于这个方后的加减要不得，我们开始讲就说了都不要。他说右七味，以水一斗，煮取四升，温服八合，日三服。这都没问题的，底下的去加方，呕者加半夏五合，他这就是胀满啊，外面有表证发热，当然这个呕加半夏都是可以的，这个都不算错。下利去大黄，他怎么能下利呢，真正下利腹胀满，决不是实满，要是实满就没有去大黄的道理，所以这又是瞎说，如果下利呢，下利就不要泻了，就是这么想的，这都是后人。 原文11，痛而闭者，厚朴三物汤主之。（气滞重于积滞，里实气滞证。） 【方解】此于小承气汤增厚朴、枳实的用量，故治小承气汤证而胀满较剧者。 【仲景对本方证的论述】 《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第11条：痛而闭者，厚朴三物汤主之。 注解：腹满痛，大便不通，宜厚朴三物汤主之。 《金匮要略·痰饮咳嗽病》第26条：支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。 注解：厚朴大黄汤即厚朴三物汤的别名，支饮上迫而胸胀满者，三物厚朴汤主之。 按：由本条所述，可见厚朴、枳实有驱除食毒和水毒的作用。 【辨证要点】胸腹胀满而痛、大便闭结者。 厚朴三物汤与小承气汤均由厚朴、大黄、枳实组成,但药量不同。厚朴三物汤厚朴八两,枳实五枚,大黄四两;小承气汤厚朴三两,枳实三枚,大黄四两。前者意在行气,故君厚朴;后者意在攻实,故君大黄。厚朴三物汤用于里实气滞,胀重积轻;小承气汤用于里实气滞,积胀俱轻。什么叫痛而闭者，他的话简的很。痛，腹满痛，腹胀满而痛，大便不通，就是这。那么这个用厚朴三物汤，前面讲了，你看这不是小承气汤嘛，厚朴、枳实、大黄，这三个药就是小承气汤，但是这个厚朴与枳实的量，你对着伤寒小承气汤看就知道了，都增量了，也就是这个方剂以厚朴为主，小承气汤以大黄为主，这里把大黄搁到次要地位了。但这个方子咱们在用的时候，这个大黄的量还是大了，不过它这个呢，以水一斗二升，先煮二味，取五升，五升就五付了，五付要是四两，那也不算大，有几付，拿几除，不到一两，拿现在说不到三钱，所以我们用大黄一般呀，要是不是真正的大实大热，用6克瞒好，把厚朴枳实增大量就行了。这都是说实满。 大承气汤与厚朴三物汤比较：大承气汤：积胀俱重。有芒硝。厚朴三物汤：胀重于积。重用厚朴。 原文12，按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。（疏利肝胆之气滞，荡涤肠胃之实热【方解】病初传少阳，势须人参补中益气，既防邪侵及里，又助正以祛邪于外。但已并于阳明，则须大黄兼攻里，人参之补，甘草之缓；反非所宜，故去之，加枳实以治心下坚，加芍药以治腹满痛，故此治小柴胡汤证而里实心下坚、腹满痛者。 【仲景对本方证的论述】 《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第12条：按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。 注解：按之心下满且痛，此为里实，宜以大柴胡汤下之。 按：心下痞硬，按之心下满痛，皆心下急的一类，为应用本方的要征，宜记。 《伤寒论》第103条：太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止、心下急、郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。 注解：见小柴胡汤方。 按：大柴胡汤证之呕和烦，除柴胡证外，还有里实热壅的成分，故与小柴胡汤不同，而见呕不止、心下急、郁郁微烦等。 《伤寒论》第165条：伤寒发热、汗出不解，心下痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 注解：伤寒证，虽发汗汗出而发热不解，若其人心下痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 按：心下痞硬，即心下急的剧甚者，外感发汗、汗出而发热不解，大多现小柴胡加石膏汤证，或本方证，或本方加石膏汤证。又由于本条的发热呕吐下利之治，则本方有用于急性胃肠炎、胆道感染、胆囊炎、痢疾等的机会。 《伤寒论》第136条：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也；但头微汗出者，大陷胸汤主之。 注解：见大陷胸汤方证。 外感表解而烧不退，有柴胡证，多宜小柴胡加石膏汤。若大便干，舌苔黄，已非上方所能治。与本方有捷效。曾治一患者，住某医院高烧五十余日，西医用尽退烧方法不解。请各医院会诊，多疑为癌变，最后邀胡老往诊，其人呕不能食，胸胁满，心下痞，大便难，脉弦有力，与本方一剂烧退，三剂痊愈出院。此证多有，故出此例以供参考。 【辨证要点】胸胁苦满、口苦咽干、心下急，里实者。 经方的临床应用大柴胡汤（柴胡、黄芩、芍药、半夏、生姜、炙枳实、大枣枚、大黄）是一张具有多方面治疗效能的古方，它可以看作是天然的胃肠动力药。我们知道西药中胃肠动力药有胃复安、吗丁啉、西沙必利等。中药中大柴胡汤也可以与之媲美。我常以本方治胆汁返流性胃炎及食管炎，胃切除后的倾倒综合征。因胃肠的逆蠕动，症见有呕吐。而本方在经文中又治“呕不止”，用半夏、生姜治之，且方中生姜用了半斤，而治“ 心烦喜呕”的小柴胡汤生姜也仅用了三两。另外，方中的枳实、大黄也有促进胃肠蠕动的作用。综合来看，大柴胡汤对缓解胃肠的逆蠕动还是有帮助的。值得说明的是胃癌大部切除后的倾倒综合征，不要一概地认为虚证而予以补法。不解决胃肠的逆蠕动，病人频繁地呕吐，再好的补药也发挥不了作用！ 大柴胡汤还可以看作是治疗胆囊炎、胰腺炎的专方。观仲景用大柴胡汤，腹证描述共三条：“心下急”，“心下痞硬”，“ 按之心下满痛”，可见本方病位均不离“心下”。结合现代医学解剖知识可知：肝、胆、胰三脏均可部分分布于以剑突下两肋夹角内区域，即是“心下”，且这些器官的疼痛多为痉挛性的。而大柴胡汤方中有枳实、白芍，此即经方的枳实芍药散，可治腹挛痛，仲景原文治妇人“腹痛烦满不得卧”，其中枳实之治，又以心下为目标，枳术汤可证。由此，可以认为大柴胡汤是天然的解痉镇痛剂。当然在肝胆疾病出现黄疸时也是天然的利胆药。不过此时芍药当用赤芍白芍同用，且量也要大一些。我的研究生做了大柴胡汤方证研究的毕业论文。他把古今运用大柴胡汤的文献加以收集，整理，分析，发现临床运用以肝、胆、胰感染性疾病最为突出。我也曾经以此方治疗多例胆囊炎，如杨某，女，36岁，2002年9月21日初诊。患者三年前出现右上腹部疼痛，行B超检查显示：胆囊炎，肝囊炎，肝囊肿。间断服用西药或中成药，症状时缓时作。此次因上腹部疼痛1个月而就诊，诊见：形体中等脸色偏暗，皮肤粗糙，上腹部疼痛，纳呆，口有异味，夜寐多梦，腹胀，大便溏，日2次～3次，舌红苔黄，脉弦。腹诊：腹部平坦，上腹部触之即痛，压之有明显的抵抗感，腹直肌紧张，两季肋下压之不适。处方：柴胡12g，黄芩10g，制半夏10g，枳实10g，白芍10g，制大黄5g，生姜3片，红枣6枚。7天后复诊，患者诉服药后诸症明显缓解，精神好转，大便成形，日1次，继以原方服14剂，诸症均平。也曾治一56岁的冯姓女病人，右肩背连及上臂疼痛2年余，曾在某医院诊为颈椎病经针灸推拿治疗效果不明显。伴有胆囊炎病史一年余，来诊时胃脘部满闷不适，大便不畅。右上腹及右季胁部按之拘急疼痛。处以大柴胡汤后肩背部的疼痛随胃脘部症状的改善而缓解。观仲景用芍药，多用来缓急止痛。不论颈椎病的肩背痛还是胆囊炎的按压痛，都为挛急之象，以芍药缓之，也在其理 大柴胡汤尚是天然的脂类代谢调节剂。高血脂症与肥胖虽无腹胀腹痛，但此类患者多体质壮实，属“实胖”之体质。腹部充实，按压有力，如果伴有失眠，心烦等精神症状及便秘者也可用本方。现代药理研究，柴胡、黄芩和大黄都有降血脂作用。其中大黄的降脂作用可能是通过降低脂类在肠中的吸收而实现的，但要久服才能见到效果，一般疗程2个月左右；且一定要控制饮食，这是基础治疗。大柴胡汤降脂减肥，还要详辨体质。一般而言，其人多颈短肩宽，胸围及弓角较大，且腹肌一定要坚实有力。倘若是皮肤发白，皮松肌软，赘肉下垂，动则汗出气喘，神疲乏力的“虚胖”，那就是不适宜了。这种情况，多半是“黄芪体质”，要用防己黄芪汤或黄芪桂枝五物汤。况且大柴胡汤是肌肉的松弛剂，决不能用于松弛的体质，只能用于紧张型体质。 大柴胡汤中含大黄，临证是否一定要有大便秘结呢？那倒也未必。观仲景条文有“下利”反无便秘，且此方又可治菌痢，可见大黄之用在泻热而非通便。仲景用攻下通便多有大剂，生用，后下的特点，大柴胡汤用大黄既非大剂，也不后下，显然不是攻下。临床上若大便干可用生大黄，量可偏大；无便秘者，则应量小，可用制品。我曾治多例慢性胆囊炎胆石症患者的腹泻，服用健脾药无效，服本方后大便反转为正常。另外，现代药理研究也表明，大黄含鞣酸，有收敛止泻作用。久煎则其泻下作用的蒽醌甙被破坏，而鞣酸却不被破坏，此时发挥的却是止泻作用，前人也有用大黄久煎治痢的经验。 大柴胡汤还有其他的作用，比如治疗高血压、哮喘、心律失常等等。大凡形体壮实，心下按之满痛的病人，多半都要考虑使用大柴胡汤的。 大柴胡汤一个阳明腑实证，和邪聚少阳证承气汤和小柴胡的结合 少阳阳明合病，少阳证加阳明腑实证 治法：和解少阳内泻热结 小柴胡汤去人参、甘草 小承气汤去厚朴 大黄枳实做为内泻热结的基本结构，同时体现一种轻下，柴胡，黄芩是和解少阳基本结构，生姜半夏是和胃降逆的一种基本结构，芍药有益阴缓急，热邪要伤阴，伤津而且热实互结本身，益阴缓急止痛。 大柴胡汤临床运用， 常用治法：清利胆热、疏肝理气，利胆 归纳为：清疏通利四字。 胆热型：热盛加板蓝根，银翘 湿热茵陈枙子 气滞型 木香 厚朴等成金铃子散 胆阻型结石：金钱草、鸡内金。 痛甚加重芍药加郁金 大柴胡对胆道一类疾患疗效确定在临床上有的人已离开那个少阳证，就胆胃不和“六腑以通为用“大柴胡体现很好，他泻下力量并不大，芍药同用比较好控制，胃肠道消化道和慢性病，排出病理产生的方法，缓解症状延长寿命 它当然是有柴胡证，肯定的，可是他单提出个是心下来，这与承气汤不同呀，我方才也讲了，承气汤啊，我们那个大承气也一样，他通便，他对下边起作用的厉害，所以这个大承气汤的形成啊，也是由下往上，开始燥屎，大便干，逐渐往上影响到胃，影响到胃那很重了，我们方才那节就是的，他说潮热谵语者死也，不能食者胃中必有燥屎五六枚也，不能吃，这里头有东西了，不光在下边了，要是能食呢，但硬尔，大便硬了，总而言之，也得用大承气汤。可是这个柴胡剂它不一样，柴胡剂呀，它由心下来，两胁心下，所以我们用药呀，这个人该用下剂，它这个病在胸胁心下的这个部位，你要用承气汤，一点用都没有，你要给他吃试试，主要是它有柴胡，它治胸胁，所以这个大柴胡开始有个心下急，心下急，就是心下这个部位较憋，不但憋，你要按它，还疼，这就是心下急的证候。那么大柴胡汤证，他就略了，因为在伤寒论讲的很多了，读书的人在这里会想到有大柴胡汤证，呕逆呀，胸胁满呀，这他是准有的，但是他这个满在心下，两胁，不是底下，这个你要不是用大柴胡汤，用承气汤没用，用三物厚朴汤也没用，所以用药，你不按他这个书上你掌握不了。 咱们一认为什么上焦的病，咱们动则用大柴胡汤，加减，它不在底下，你搁什么泻下药，它攻大便，所以大承气汤一再强调，有燥屎，到那么个分上了，用大承气汤，用它去治，用它的火候，它不说心下如何如何，当然要到心下，大便要硬，那更了不得了，那非大承气汤不可，那么它这个柴胡证开始来它就从上面，胸胁满，心下急，郁郁微烦，它都在这里，所以他这里特别提出来了按之心下满痛，按着肚子却又不怎么痛，就是肚脐以下的部位，那么这时候你要用泻药，你要用承气汤就不行了，得用大柴胡汤。 分析：本方和解少阳，清泻里热。主治肝、胆、胃、肠不和之症。原文13，腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。 【方解】大黄缓下，芒硝软坚，二药合用攻下颇峻，复佐以消胀破结的厚朴、枳实，则荡涤肠胃、通利水谷既迅且猛，任何大实、大热、大满、以至塞而不利、或闭而不通者，均得攻而克之。 【仲景对本方证的论述】 《伤寒论》第208条：阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。 注解：潮热，谓其热如潮，势甚汹涌，一身如蒸，无处不热之意。本条可分以下三段解之。①脉迟，为不及脉，常主寒主虚。今阳明病脉迟，故虽汗出不恶寒。阳明病的外证已显，但其人仍必有身重短气等外湿内饮的为证，当然还不可以议下。②若汗出不恶寒，其人腹满而喘，并有潮热者，则脉迟不外由于里实气血受阻的结果，乃肯定外欲解可攻里也。若手足亦不断汗出，更是大便成硬的确候，则宜大承气主之。③若汗出不恶寒、其热不潮，则里热不实，不可与承气汤以攻之，即便腹大满而不通者，亦只可与小承气汤微和其胃气，慎不可使之大泄下。 按：水火不相容，水盛则火欲息，火盛则水欲绝。阳明病法多汗，即热极于里，津液外亡之象。表有湿则身重，里有饮则短气，其热还不甚，里尚不实甚明，此时何得妄攻？由于脉迟属不及，一般主寒主虚，不过里实极者，则血气受阻，而脉亦迟，故阳明病脉迟，首宜当心其虚。虽汗出不恶寒者，明是不可妄攻的否定语气。其身必重、短气，即不可妄攻的可能见证。后之大承气汤主之，当无此证，读者多连读下去，而把身重、短气亦说成大承汤的适应证，实属大错。试看书中论身重的条文很多，而无一可下者，尤其《伤寒论》第219、221两条所论与此很相似（见白虎汤条和栀子豉汤条）。但均禁下，古文词义简奥，不易理解，因不避词费，细释如上，以供参考。 《伤寒论》第209条：阳明病，潮热、大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤人腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕，其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之；不转矢气者，慎不可攻也。 注解：燥屎即硬便，矢气即放屁。有潮热为里实的确候，故阳明病潮热，若大便微硬者，即可与大承气汤以攻之；便不硬者，则不可与之。假如不大便已六七日，而无其他证候足以证明大便之硬否，可先与小承气汤，服后不大便而转矢气者，即为有燥屎的确据，便可与大承气汤；若服小承气汤后不转矢气，则必下初头硬后必溏的大便，这种情况是不可与大承气汤的。如果不经试服小承气汤，而误以大承气汤攻之，则必致腹胀满而哕、不能食的里虚证。虚欲饮水自救，但胃气虚与水则不受。其后发热者，谓服小承气汤，泄下先硬后溏的大便，潮热即已，但以后又复发潮热的意思。此必大便又硬而少也，仍宜小承气汤以和之。当然服小承气汤后不大便，则可与大承气汤。若不能转矢气，慎不可与大承气汤以攻之。 按：阳明病潮热，为里实可下之候，但以什么药下之，还须进行方证之辨。大承气汤为攻下峻剂，尤其不可轻试。有潮热，同时见大便硬结者，为大承气汤的适应证。上条的手足濈然汗出，为大便硬的征候之一。而本条则无大便硬的明确征候，但潮热和六七日不大便，有可能为大便硬结，因出小承气汤试之一法。不过若潮热、不大便，即实系先干后溏者，亦小承气汤证，若试与大便硬的大承汤证，只能使之转矢气，当然无效，但亦无害，而后再与大承气汤则最妥当不过，故于大小承气汤疑似之证，先与小承气汤亦可看成定法，虽说试之，实即治之，不可不知。 《伤寒论》第212条：伤寒若吐、若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。 注解：太阳伤寒，法当发汗，若吐、若下均属误治，故病不解，邪热乘吐下之虚而陷于里，因而不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，而不恶寒，则外已解，可攻里也。独语如见鬼状，即谵语之甚者。潮热而谵语、大便已硬，为大承气汤证。证之剧者，发则不识人，循衣摸床，即捻衣襟、摸床沿。惕而不安，即无故恐怖而不安。此皆意识模糊、生机欲息的形象。气将脱则微喘，精欲竭则直视。脉弦属太过主实，故还可与大承气汤背城一战而望生。脉涩属不及主血少、邪实正虚，已难于攻治，故不免于死。 若上述之轻微者，只发潮而谵语，则无关于生死大事，不过里实热结，宜攻而已，大承气汤主之。若服后得快利，则止后服。 《伤寒论》第212条：阳明病，谵语、有潮热、反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。 注解：谵语有潮热，为热实于里、大便成硬的确征。胃有热当能食，今反不能食者，乃里实更甚，即胃中亦燥结的宿食关系。若其人能食，则胃中无燥结只大便成硬耳，但均宜大承气汤下之。 《伤寒论》第217条：汗出谵语者，此为风也。须下者，过经乃可下之；下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之则愈，宜大承气汤。 注解：汗出多则津液外越，胃中燥屎必结，谵语即里有燥屎的确候。此为风也，谓此为太阳中风转属阳明病者，燥屎当下，但须太阳证罢乃可下之。若下之早，则使外邪尽陷于里，势必加甚其语言错乱。表邪里实，即是说表邪内陷则表已虚，邪并于里，则里益实，比较原证更重一等，但下之均当愈，宜大承气汤。 按：汗越于外，则津液竭于里，若复热实，燥结至速。谵语即有燥屎之候，故不可轻视，一俟表解，即须大承气汤下之。阳明病不怕证实，最虑津虚。后有发热汗出的急下证，意即在此，可互参。 《伤寒论》第220条：二阳并病，太阳证罢，但发潮热、手足漐漐汗出、大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。 注解：二阳并病，指太阳阳明并病言，若太阳病证已罢，但发潮热、手足漐漐汗出、大便难而谵语者，大承气汤证已极明显，故下之则愈。 《伤寒论》第238条：阳明病，下之，心中懊憹而烦。胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。 注解：阳明病下之后，遗热未除，故心中懊憹而烦，若里有燥屎，腹当硬满而拒按，则仍可攻之。若只微满，大便初头硬，后必溏，为栀子豉汤的虚烦证，则不可攻之。如确审其有燥屎者，宜大承气汤下之。 按：心中懊憹而烦为栀子豉汤和大承气汤的共有证，其主要区分即在虚满与实满，此腹诊之所以必知者。 《伤寒论》第239条：病人不大便五六日，绕脐痛、烦躁、发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。 注解：胃肠中干，大便成硬，欲行难通，故绕脐痛而烦躁。欲行暂止则痛与烦亦暂止，时休时作，故谓发作有时，此亦有燥屎的确候，言外宜大承气汤攻之。 《伤寒论》第240条：病人烦热，汗出则解；又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。 注解：见桂枝汤条。 按：此只日晡所发热而脉实，又何须大承气汤的猛攻？殊不知方发汗汗出即转属阳明，其病传变迅急，来势猛恶可见，于此正在变化莫测之际，当头痛击，亦正其时。医家不只要知常规，更要知随机应变，可与后之急下诸条互参自明。 《伤寒论》第241条：大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。 注解：大下以后，又六七日不大便，而原有的烦未解，并腹满且痛，此仍为有燥屎之证。其所以大下之后而还有燥屎者，因其人本有宿食下而未尽的缘故，宜大承气汤再下之。 按：此即承前之阳明病下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者可攻条，而重申攻毒务尽之义。 《伤寒论》第242条：病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。 注解：小便不利，则大便当溏，今以里热盛实，边结边流，因致大便乍难乍易。虽外时有微热，但其人喘冒不能卧，显系实热自里迫上的征候，因断言谓此有燥屎也，宜大承气汤下之。 《伤寒论》第251条：得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁、心下硬。至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与微和之，令小安。至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。 注解：无太阳柴胡证，谓无太阳表证和少阳柴胡证。今烦躁而心下硬，并四五日不大便，里实的征候已显，况能食，更是多热无寒确征，似可以议下了，但以脉弱，心下硬，亦可能是胃虚，以是可少与小承气汤微和其胃，可略安其烦躁，进行观察至六日，还不大便，己可证其非虚，故可增与小承气汤一升；延至六七日仍不大便，虽不能食，有似实结已甚，但若小便少者，大便仍初硬后溏，未定成硬，不可攻之；若不慎而攻之，则使溏泄不已。必须小便利，则屎定成硬。乃可攻之，攻之宜大承气汤。 按：本条的脉弱和首条的脉迟，均属不及的一类脉，阳明病见之，必须精心观察，慎重用药，尤其脉弱而伴心下硬，更当考虑胃虚，即有一二实候，不可妄试攻下。以小承气汤少少与微和之，令小安。至五六日再与一升。用药何等慎重，四五日、至六七日，观察何等周详。治大病难，治疑难病更难。病家急躁，医者粗心未有不败事者。条文中虽未说四五日未大便，然据六七日不大便一语，则四五日至六七日未大便自在言外。古文简炼，读者应细体会。 《伤寒论》第252条：伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。 注解：目中不了了，谓视物不明的意思。睛不和，谓睛昏暗而不光泽的意思。 伤寒六七日，其人突然目中不了了，睛不和，并无其他明显的表证和里证，而只大便难，身微热，但此为热实于里的险恶证候。外迫虽微而上攻甚烈，病势猛剧，缓必无及，宜大承气汤急下之。 按：伤寒表证突然而罢，里实证候不待形成即出现目中不了了、睛不和等精气欲竭的险恶征候。传变急剧，大有不可终日之势，哪容“只大便难而身微热”再行观望之理，应急釜底抽薪，以大承气汤急下之。 《伤寒论》第253条：阳明病，发热、汗多者，急下之，宜大承气汤。 注解：阳明病，若发热而汗多不已者，此热盛蒸腾于里，津液欲竭于外之象。宜急下热以救津，缓则无及，宜大承气汤。 《伤寒论》第254条：发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。 注解：发汗而病不解，马上传里腹满痛，传变如此迅速猛恶，稍缓则险证蜂起，故宜大承气汤急下之。 按：以上三条，均以病情猛恶而行应急制变之治，看似不重，稍有延误，祸变立至，学者宜仔细玩味而熟记。 《伤寒论》第255条：腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。 注解：此承上条言，虽已下之，则腹满不减，即有所减亦微不足道，病未尽去，故还应当下之，宜大承气汤。 《伤寒论》第256条：阳明少阳合病，必下利，其脉不负者，为顺也；负者，失也。互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。 注解：脉滑而数，主里有实热，故下利脉滑数，当有宿食，宜以大承气汤下之。 按：古人以为阳明属土，少阳属木，阳明与少阳合病则呈木克土，故必下利。此和后之“脉不负”以下一段文字，均属五行推理，这里从略。 《伤寒论》第320条：少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。 注解：少阴病，津血本虚，若传阳明，则燥结异常迅速。口燥咽干，己有热亢津枯之势，故急下以救津液，宜大承气汤。 《伤寒论》第321条：少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。 注解：自利清水，色纯青，谓所下皆青色秽浊的水样便。热结于里，故心下必痛，此即《温疫论》所谓为热结旁流者是也。边下清水，边实结心下，热亢津亡，灾祸立至。口干燥者，已见其端，故宜大承气汤急下之。 按：以上所述常见于温疫症，病势猛恶，初得即致人于沉昏不起，形似少阴病的但欲寐，因以少阴病冠之，其实为热实于里的阳明病。我（胡老）年轻时，一日正在睡中，突然身如倒，昏冒不知所以。初以为梦，嗣后以腹痛欲便，乃知已病。遂下利黑水样便二三次，臭恶异常，以后即沉昏不省人事，家人惶恐，乃请西医注射药针，天明头脑稍清，但口干舌燥、腹满痛不休，因服大承气加甘草汤得快下乃安，以所患与本条论述颇相似，故附此以供参考。 《伤寒论》第322条：少阴病，六七日，腹胀、不大便者，急下之，宜大承气汤。 注解：腹胀、不大便，已属里实可下之证，况由少阴病传来，须虑其津液枯竭而致虚，故宜大承气汤急下之。 按：津液虚损则易致热实，热实更易致津液枯虚，虚实相搏，则虚者益虚，实者益实，正虚病实，将难任药矣。故少阴入阳明略见其端，即宜急下。以上三条，除自利清水一条外，其余二条皆少阴病传变为阳明病者，不可不知。 《金匮要略，痉湿暍病》第13条：痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿，可与大承气汤。 注解：口噤，即牙关紧闭。卧不着席，谓背弓反张，仰卧则背不着于席。齘齿，即上下齿相切意。 热壅于里则胸满、津燥、筋急因致痉。口噤以下为痉之剧烈状，此可与大承气汤以下其热。 按：破伤风多见此证，宜注意。 《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第21条：问曰：人病有宿食，何以别之？师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之。 注解：脉浮大主热盛，而涩主血少。胃为水谷之海，荣卫之源。宿食实于里则发热，荣卫源绝则血少，故脉应之浮而大。按之反涩，尺中亦涩而微也，宿食当下，宜大承气汤。 《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第22条：脉数而滑者，实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤。 注解：脉数而滑者，为热实于里之应，故知此为有宿食，宜大承气汤下之即愈。 《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第23条：下利不欲食者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。 注解：下利一般多能食，里有宿食则不能食，此当下之，宜大承气汤。 按：噤口痢多由于有宿食者，宜注意。 《金匮要略·呕吐哕下利病》第37条：下利，三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气汤。 注解：下利而脉不微弱，而三部皆平，为不虚偏实之候。按之心下坚，显系边流边结之证，故当急下，宜大承气汤。 《金匮要略·呕吐哕下利病》第38条：下利，脉迟而滑者，实也，利未欲止，急下之，宜大承气汤。 注解：脉迟主寒，但里实甚者则脉亦迟，今迟与滑俱见，则不为寒而反为热实甚明，故下利见此脉，则知为里实所致，实不去则利不止，宜大承气汤急下之。 《金匮要略·呕吐哕下利病》第39条：下利，脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。 注解：下利，虚人最甚，脉当微弱，今脉反滑为里实之应，故谓当有所去，须下其实乃愈，宜大承气汤。 《金匮要略·呕吐哕下利病》第40条：下利已差，至其年月日时复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤。 注解：此即所谓休息痢，因初病时未能驱尽病毒，故至时复发，当下尽其毒，宜大承气 《金匮要略·妇人产后病》第1条：问曰：新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难，何谓也？师曰：新产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉。亡血复汗，寒多，故令郁冒。亡津液胃燥，故令大便难。产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出。所以然者，血虚而厥，厥而必冒。冒家欲解，必大汗出。以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之，病解能食，七八日更发热者，此为胃实，大承气汤主之。 注解：见小柴胡汤条。 《金匮要略·妇人产后病》第6条：产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽；不大便，烦躁发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者不食，食则谵语，至夜即愈，宜大承气汤主之。热在里，结在膀胱也。 注解：产后七八日，既无太阳表证而少腹坚且痛，其为恶露结滞不去甚明，更审其人不大便、烦躁发热，尤其倍于日晡时，而脉微实不食，食则谵语，一派里实的证候，至夜即愈亦有别于一般的瘀证，以是知为热实于里，因使恶露结于少腹而不去也，故宜大承气汤主之。 按：产后恶露不尽，一般不宜大承气汤，但由于热实而致恶露结而不去者，又非此不治，不可不知，关键所在，须辨方证。 【辨证要点】基于以上所论，可知大承气汤为攻下峻剂，但热实达至一定高度，又非此方不能以救治。不当用而用，和当用而不用，均足以误人性命。燥屎宿食虽属本方应用的指标，但不是应用本方的目的。以上所述，在不同情况而有不同的证候，必须熟记。尤其应变急下各条，更要心中有数。若谓大承气汤法即泄下，所治不外大实，大热、大满云云，而于具体适应证毫无所知，敢断言其动手便错。今就其方证的辨证要点归纳如下： 1。阳明病脉迟、汗出、不恶寒、发潮热、手足濈然而汗出者。 2。不大便、发潮热而谵语者。 3。阳明病谵语有潮热、不能食有燥屎、能食屎定硬者。 4。汗出谵语、无太阳证者。 5。发潮热、手足漐漐汗出、大便难而谵语者。 6。心中懊憹而烦、胃中有燥屎者。 7。不大便五六日、绕脐痛、烦躁发作有时者。 8。病人烦热汗出则解，日晡发热而脉实者。 9。大下后六七日不大便、烦不解、腹满痛者。 10。小便不利、大便乍难乍易、有时微热、喘冒不能卧者。 11。脉弱、烦躁心下硬、六七日不大便、小便利者。 12。伤寒六七日，目中不了了、睛不和，无表里证，大便难身微热者； 13。少阴病自利清水，色纯青、心下必痛、口干燥者。 14。少阴病六七日腹胀不大便者。 15。下利脉滑而数、或脉迟而滑、不欲食者 上面还有一个，“腹满时减，复如故，此为寒”与这节是对照的，那个就有虚寒，那个当然是不能下。如果腹满不减，就是有所减，也微不足道，胀的还是很明显的，当须下这，这没问题，它是实。要是虚寒呢，它是时减时胀，时满，有所减，但是有时候回来还是那个样子，真正实它不减，它里头有结实的东西，你比如有宿食，吃的东西在胃里头，你不把实去掉，它怎么能够减呀，不会减的，虚胀里头没东西，它光是寒，这个寒气一下去，当时一下子就好了，可是寒又来了，它又胀了，它是那么一种情形，它是无形，这个虚寒是无形，没东西，这个实确实有东西，它燥结在那地方了，它不减，即使外面看着减了一点，那也微不足道，还是胀的相当难受，所以这个当下之，宜大承气汤，这个是“宜”不是“主之”这个在临床上口气都含蓄啊，可是你自己看，该用大承气汤的，所以猛攻，它这个胀满消不了里实去不了，你就搁大承气汤，有的时候小承气汤，就用三物厚朴汤就行了，你就用三物厚朴就行了，所以他不搁个大承气汤“主之”有用大承气汤的机会，就用大承气汤，可以用，在临床上你还要细辨了。 厚朴七物汤、厚朴三物汤、大柴胡汤、大承气汤比较： 厚朴七物汤（病机：里实兼表症。病症：发热，腹痛，脉浮，里症》表症。病部：肠。治则：表里双解，解表通里。方剂：桂枝汤去芍药加生姜量，加厚朴三物） 厚朴三物汤（病机：里实气滞证。病症：胀，疼，闭，气滞》积滞 病部：胃肠（脘腹）治则：行气 除满通下。方剂：厚朴，大黄，枳实）大柴胡汤（病机：里实兼少阳症。病症：心下满痛，拒按，便秘。病部：心下，两胁，胃，胆，腹。治则：和解少阳，清泻里热。方剂：小柴胡去参草，加生姜量，加大黄，枳实，芍药） 大承气汤(病机：里实积滞俱重症。病症：积胀俱重，腹胀不减。病部:肠.治则：攻下热结方剂:大黄，枳实，厚朴，芒硝） 虚寒腹满 原文10，腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。 【方解】附子温中祛寒，半夏逐饮止呕，粳米、大枣、甘草安中止痛，故此治里有寒饮、呕吐、逆满而腹中痛者。 【仲景对本方证的论述】 《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第10条：腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。 注解：腹中寒气，谓腹中寒，并有水气雷鸣，谓水声如雷，言其声之大。切痛，谓痛如切，言其痛之剧。寒气自下以上迫，故胸胁逆满而且呕吐，宜以附子粳米汤主之。 按：本方治腹痛、呕吐，有似大建中汤方证，不过大建中汤证痛在上腹而上及于心胸，本方证痛在下腹，则不及于心胸。若寒疝痛剧上及心胸者，以此二方合用有奇效。 【辨证要点】腹痛肠鸣、恶心、里虚寒者。 原文分析：寒饮逆满证。症状：胀、痛、呕、泄泻；病机：阳虚挟湿（水饮） 他不是腹满，是胸胁逆满。那这类是由于腹中有寒气，这个寒气啊，寒和水气，就是腹里头，既有寒，同时也有水气，所以他加个雷鸣，雷鸣就是肠鸣的厉害。切痛者，痛的也相当的凶， 原文15，胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。 【方解】大黄伍以附子细辛等热药，此即所谓温下法而治寒于里而宜下者。 【仲景对本方证的论述】 《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第15条：胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。 注解：胁下偏痛，指偏于一侧的胁下痛，紧弦为寒实的脉应。今虽发热而脉紧弦，故知为寒实，宜大黄附子汤以下其寒。 按：本方不仅治胁下偏痛，无论那一体部，凡偏于一侧痛者，大多属于久寒结聚所致，用之均验。寒疝腹痛，有宜下者，本方亦有效。 【辨证要点】寒湿偏注而见身体某侧、某处痛疼者。 【附注】 本方为温下法的代表方，又是治疗冷积便秘实证的常用方。临床应用以腹痛便秘，手足厥冷，苔白腻，脉弦紧为辨证要点。方中附子、细辛温经散寒，大黄泻下通便。三味合用，共成温经散寒，通便止痛之功。 功用：温里散寒，通便止痛。 主治 寒积里实证。。腹痛便秘，胁下偏痛，发热，手足厥冷，舌苔白腻，脉弦紧。（本方常用于急性阑尾炎、急性肠梗阻、睾丸肿痛、胆绞痛、胆囊术后综合征、慢性痢疾、尿毒症等属寒积里实者。） 禁忌：使用时大黄用量一般不超过附子。 方解：本方证因寒邪与积滞互结于肠道所致。寒为阴邪，其性收引，寒人于内，阳气失于温通，气血被阻，故见腹痛；寒邪阻于肠道，传导失职，故大便不通；寒邪凝聚于厥阴，则胁下偏痛；积滞留阻，气机被郁，故发热；阳气不能布达四肢，则手足厥逆；舌苔白腻，脉弦紧为寒实之征。治当温散寒凝以开闭结，通下大便以除积滞，立温阳通便之法。本方意在温下，故重用辛热之附子，温里散寒，止腹胁疼痛；以苦寒泻下之大黄，泻下通便，荡涤积滞，共为君药。细辛辛温宣通，散寒止痛，助附子温里散寒，是为臣药。大黄性味虽属苦寒，但配伍附子、细辛之辛散大热之品，则寒性被制而泻下之功犹存，为去性取用之法。三味协力，而成温散寒凝、苦辛通降之剂，合成温下之功。 附子与细辛相配是仲景方中治疗寒邪伏于阴分的常用组合，如麻黄细辛附子汤中是与麻黄同用，意在助阳解表；本方是与苦寒泻下之大黄同用，重在制约大黄寒性，以温下寒积，意在温阳通便。一药之异，即变助阳解表而为温下之法，且方中附子用至3枚，远比麻黄细辛附子汤为大，此中轻重，大有深意，临证用药当细心体会。 化裁：腹痛甚，喜温，加肉桂温里祛寒止痛；腹胀满，可加厚朴、木香以行气导滞；体虚或积滞较轻，可用制大黄，以减缓泻下之功；如体虚较甚，加党参、当归以益气养血。 原文分析：胁下偏痛——胁腹部。发热，其脉紧弦——寒实内结，阳气不行，在表营卫不和。 这种情况如果误用寒下，则易引发心绞痛，可加吴茱萸、苏梗。 分析：本方温阳通便（温下寒积）。（附子、细辛）用于寒邪伏于阴分证。 这个方子也常用的方子。“胁下偏痛”偏一侧痛，这个胁下，那么这个方剂不止治胁下，凡是偏侧痛，都起作用。古人认为这种病是寒实，热能实寒也能实，前面伤寒论也有寒实结胸，这个寒实成聚，就是结聚了，它是偏于一侧固定在一边，才有这个情形，所以古人呀，把这种病叫寒着于一侧，它要不是结实，它不会一边呆着的，古人这么看的。 脉呢紧弦，这个紧弦这个脉呀，一方面主寒，一方面主实，如太阳病脉浮紧，它是实，那么那个脉沉紧，沉弦，沉为在里呀，就是里实而多寒，现这种脉，所以结论是，总而言之是寒，就应该用温药下之。寒，虚寒不能够下呀，寒实也得攻，但是得用温药来攻，所以他用大黄附子汤，这个方子咱们在临床上呀，常遇到这样的关节疼痛呀，偏于一侧，我们一般用桂枝加术附，偏于一侧痛，你可以加大黄，但是大黄量不必用大，这个尤其骨质增生常有偏侧疼，好使的很，这个在临床上经常用，不只见于胁下。这大黄附子汤，就是大黄附子细辛，三味药，附子细辛都是热药，去寒的，那么大黄，它是一个下药，下寒，以为那两味药是温性药呀。所以我们如果遇到，看着是一种真正的寒实的状态，辨证怎么辨呢，古人通过实践呐，凡是偏一侧痛的，大概都是这种情况，后头也讲了，阳中有阴，沉就是阴，紧弦就是脉有余呀，就是阳，阴中有阳，阳中有阴，就是这些病呀，寒热错综发现，我们现在可以这么体会。但是古人呀就是得出这么一种规律，凡是偏侧痛，古人认为都是寒实，所以应该用温药下之。这是在辨证很有用的，那么事实的真理应该怎么来体会它，那又另当别论，但是这个规律是一毫不错的，这个大家要注意，我们在临床上用温下的法子，大概都是这种情况。这是胁下偏痛，所以他这个书好就好在这里，他的辨证的主要的证候说出来，我们就是温下法，什么病温下法呀，寒实，什么样寒实，你只用脑子想不行，有一定的证候，凡是有偏痛，而脉偏紧偏弦，那么这个就是属于寒实，可用温药下之，大黄附子细辛汤，但是不要限制他这几味药。那么这个说是腹中痛，偏于一侧，胁下嘛，也是腹啦，如果是关节一侧痛呢，你搁这个，就不是很相当的，它关节痛应想法治关节呀，药可以变化，这个方子呢，假设腿的一侧疼，搁芍药甘草，芍药甘草治拘挛痛，那么脚挛急，下肢一侧痛，芍药甘草呢配合这个方子，大黄附子细辛加芍药甘草。总而言之，这个方剂呀，你在基础上认识，在临床上呀，你可以自己变化，这个变化对一般的方剂也得有认识，不然的话也弄不清楚。所以这个方剂呀，大家要注意，在临床上通过这个方剂的作用，我们常常有很多的用它的变化，治其它的一些偏侧痛。 原文16，寒气厥逆，赤丸主之。 【方解】茯苓半夏逐饮。乌头、细辛驱寒，故此亦寒气在里的治剂。 【仲景对本方证的论述】 《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第16条：寒气厥逆，赤丸主之。 注解：本条述证简略，但由于“寒气”二字当与附子粳米汤条的腹中寒气同，自然亦有寒疝腹痛一类证而且手足厥冷者。 【辨证要点】因述证简略，以药测证，寒性腹痛可试用之。因方中有乌头和半夏，故不宜作煎剂。 原文分析：寒气厥逆——寒饮腹痛，手足逆冷。分析：本方散寒止痛，化饮降逆。半夏以乌头相反。伏苓配半夏，化饮止呕。朱砂，重镇降逆。朱砂有良好的防腐作用。 就根据下面药物，你看下面药有茯苓半夏，去水的，乌头、细辛是一个热药，去寒啦，所以又不水气，又有寒，那么腹中痛，腹中疝痛，那么寒的厉害，所以他四肢厥逆，大概是这种情况，可以用这个药。但是要用这个药，大家现在要注意，这个药是正相反罗，它有这个半夏乌头，究竟是不是没关系，但是我们开始学呀，用这个方子要注意，肯定这个方子开出来，是被议的，你这附子乌头相反，你都不知道呀，药房也不能给抓，甚至还有人说你旁的话。其实古人这么用了，那不会有毛病的，我们半夏与附子用，乌头与附子一样的，用川乌是没问题的，用草乌就另当别论。他这个方子我们要是用的话，大家总是要躲避一下，尤其是问你们，跟谁学的啊?你们那个先生，他连乌头反半夏也不知道吗?搞的让人笑话。所以这个方子在.医宗金鉴.里头不足为法，它说这个条文也太简，这法子教人也不怎么好，它是这样来看它的，其实是没关系的，肯定没关系，因为附子半夏我们常用，用乌头也肯定行，没问题。所以这个方子，假设里头有水气，又有寒挺甚，而这种寒的疝痛，腹中痛，四肢厥冷，当然是可以用这个方子。它怎么叫做赤丸呢，它这与这个真朱为色的，真朱是红的，他说把它磨了，拿真朱拌下子，它那色就红了，炼蜜丸如麻子大，先食酒饮下三丸，日再，夜一服，不知，稍增之，以知为度。古人说这个“知”就是指“效”假设不效，还可以继续吃，量可以增，我们要给人开方子，可要注意了。 寒气厥逆，赤丸主之。 |
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