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| 沈慧勇 |
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| 马若凡 |
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| 李卫平 |
“名医大讲堂”携手中山大学孙逸仙纪念医院“打响骨骼保卫战”
名医大讲堂
骨科门诊有一半患者是因颈椎腰椎疼痛就诊，颈腰痛的背后隐藏哪些疾病?人到中年，查出腰椎间盘突出，要不要进行治疗?吃药能否消除骨刺?哪些人需要安装人工关节?手术后如何保养关节?运动损伤如何预防?
主讲嘉宾
中山大学孙逸仙纪念医院院长、骨外科主任沈慧勇教授
中山大学孙逸仙纪念医院骨外科关节外科主任马若凡教授
中山大学孙逸仙纪念医院骨外科运动医学专科主任李卫平教授
腰背痛
下腰痛未必都怪腰椎间盘突出
男性频发腰背痛，要警惕强直性脊柱炎的可能。不久前大婚的明星周杰伦让该病为公众所知，而老一辈人熟知的名著《钢铁是怎样炼成的》，其作者奥斯特洛夫斯基也患有该病。强直性脊柱炎是一种古老的疾病，最早病例可上溯到公元二世纪，该病在我国南方高发，患者高达60～840万。
强直性脊椎炎早期主要表现为腰背、髋关节慢性疼痛。晚期出现严重脊柱畸形及髋关节强直。“随着病情进展，病人不能久站、不能平视、不能平卧，生活不能自理。”沈慧勇说，强直性脊柱炎药物治疗措施少，无法治愈。在常用的药物中，NSAIDs长期服用副作用大，容易耐药。而TNF—a抑制剂治疗费用昂贵，有效率不高，易并发感染。
孙逸仙纪念医院从2011年开展干细胞治疗强直性脊柱炎，这种疗法适用于药物控制不佳的早期病人，副作用少，病人无需长期服用药物。而晚期患者可采用手术治疗。手术需要截断脊柱，难度很大，有些脊柱弯成C性的病人，经过三维数字骨科术前计划，结合术中导航精准操作，最后成功使一大批患者重新挺直腰杆。
下腰痛在骨科病人中最为常见，很多人常把它归结为腰椎间盘突出，其实不然。沈慧勇指出，如果腰痛持续时间小于三个月，则属于急性腰痛，多为机械性因素造成，得到适当治疗可以完全恢复。如果疼痛时间超过三个月，则属于慢性腰痛。肿瘤、感染、骨折、椎间盘突出等，均可引发下腰痛。而大部分腰痛属于非特异性腰痛，具体病因不清楚，腰肌劳损，纤维组织炎，肌筋膜炎、韧带炎等均有可能引发。
该如何辨识隐藏在腰痛后的常见疾病?大家要牢记四句口诀：
“早不痛晚痛”，多为腰椎间盘突出症，与休息有关。
“晚不痛早痛”，多为组织炎症，如强直性脊柱炎，筋膜炎等。
“早晚不痛半夜痛”，提示癌症可能大，而且癌痛越是安静越痛。
“不分早晚日夜痛”，可能是其他器官引起的疼痛，例如泌尿系感染、肾脏病变、盆腔肿瘤等。
沈慧勇提醒，如果腰痛符合以下七类情况，需要尽快到骨外科检查：
1.初发腰痛小于25岁，或者大于55岁。
2.有外伤史。
3.腰痛晚上重白天轻，消瘦或者体重减轻。
4.骶尾部麻木或者大小便异常。
5.肌无力越来越严重。
6.神经检查有阳性体征。
7.疼痛进行性加重或者持续4-6周以上。
三成腰椎间盘突出合并椎管狭窄
腰椎间盘突出经常引发人们的恐慌。其实这和腰椎间盘突出症是两个易混淆的概念。“到了一定年纪，我们去做CT、MRI检查，很容易查出腰椎盘退变、突出，这是正常的生理常见的现象，尤其是中老年人，不用怕。”沈慧勇指出，需要担心的是腰椎间盘突出症，也就是影像学表现加上临床症状。
即使诊断为腰椎间盘突出症，也不意味着要挨一刀。实际上，八成患者无需手术，只要做需要保守治疗。他提醒患者别迷信“吃药消骨刺”的广告宣传，“骨刺这么硬，我们手术中用刀切除骨刺都切不掉，吃药怎么可能消除？”
沈慧勇指出，腰椎间盘症的治疗必须遵循“阶梯性治疗原则”，也就是“药物治疗——硬膜外注射——微创手术——开放手术”。根据2015版指南，只有出现以下情况，才适宜进行手术：保守治疗效果不佳、神经症状进行性加重、严重的运动功能障碍、有“马尾综合征”（即会阴区麻木，大小便障碍，性功能障碍）、腰椎间盘突出症伴腰椎管狭窄症、顽固性的疼痛。
统计显示，约30%的腰椎间盘突出症患者合并有椎管狭窄症，表现为久站或者行走症状加重，主观症状严重。患者做直腿抬高试验时，有80%的人结果为阴性。症状与体位有关，间歇性跛行。对这类病人的治疗包括保守治疗、NSAIDs、椎管注射、手术等。保守治疗包括药物治疗、按摩、针灸，瑜伽动作例如上身贴地呈跪姿，或者游泳也有缓解帮助。
人工关节置换
关节置换并非把髋骨或膝盖换掉
“人工关节置换，是对各种疾病引起的关节严重破坏的一个最终治疗方式。”中山大学孙逸仙纪念医院关节外科专科主任马若凡教授在讲座中介绍，严重破坏关节的常见疾病包括股骨头坏死、退变性关节炎、创伤性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎累及关节等。
一般情况下，在这些关节疾病的早中期，往往可以采取药物治疗、改变生活方式（扶拐等）、康复锻炼等非手术方式进行治疗。“如果采取非手术治疗无效时，就有必要采用人工关节置换术，重建关节功能。”
人工关节置换不仅可缓解疼痛还可纠正畸形
“很多患者问，人工关节置换手术就是把整个髋骨或膝盖换掉吗？”马若凡说，其实不是。以膝关节为例，正常的膝关节的上下结合处都会有一层软骨，正常情况下，这层软骨会很坚韧、光滑。但是，当膝关节遭遇严重退变、创伤或风湿性等疾病时，膝关节的软骨就会磨损、破坏、脱落。“人工关节置换手术就是把不健康的软骨、骨质去除，置入替代的人工关节，而最大限度地保留正常的骨质、韧带和软组织。”
马若凡说，患者接受人工膝关节置换手术后，不仅可以消除、缓解走路时的疼痛，而且还可以纠正畸形，比如O型腿，此外，还可以明显地改善关节的活动功能。
“也有的患者说，我这个人很怕手术的，我硬挺着不做可以吗？”马若凡说，是可以的，但是，从医疗角度不建议这样做。因为“该做不做”可能导致以下的问题：一是患者必须忍受疼痛，导致生活质量下降；二是患者的活动范围会不断缩小；第三，由于活动量减少，会导致骨质疏松或身体其他系统的退化；第四还涉及到心理、社交等方面的问题。“另外，如果病程拖得太长，等到问题非常严重时才做手术，手术难度会增大，手术疗效会打折扣。”
人工关节置换手术危险性在可接受范围
马若凡介绍，人工关节置换手术之后，一般只需要卧床两、三天时间，拔出引流管后就可以扶拐下地行走。“当然我们不建议病人在没有任何辅助时下床走路，术后数周内最好是能够扶拐走路。”
至于很多患者担心的手术危险性问题，马若凡说：“在可接受的范围。”他解释，这个手术的风险主要是可能引起的感染和神经损伤等。“但是，随着这门技术的发展，现在已能把人工关节置换手术的感染率控制在1%左右，而神经损伤的发生率就更低了。”
人工关节一般能用15~20年
那么，一个人工关节究竟能用多少年呢？马若凡说，以膝关节为例，大宗的病例随访资料显示，原发病为骨性关节炎而置换的人工关节，20年后返修率约为9﹪；原发病为类风湿性关节炎而置换的人工关节，20年后返修率为约12﹪。“也就是，一般情况下，人工关节能用15~20年，甚至更长的时间。”
马若凡介绍，做完人工关节置换手术的患者，一般的日常生活和出行不受影响，包括散步、游泳、广场舞、骑自行车、外出旅行等，都可以正常进行。但是，不建议从事高冲击性运动，比如打球等，而生活在农村的患者，也切忌从事重体力劳动。
颈椎痛
颈部保持后伸位
“我们骨科门诊接诊的患者，有一半和颈椎腰椎疼痛有关。”中山大学孙逸仙纪念医院院长、骨外科主任沈慧勇教授指出，和脊柱相关的有颈肩痛、腰背痛、下腰痛和脊柱转移癌等几种。
以颈椎病为例，最常见分为三种类型。神经根型表现为上肢麻木乏力，老人中常见。对这种类型以保守治疗为主，例如理疗、牵引和药物消炎，手术仅占1%只有极个别患者需要手术。预防的方法是经常练习蛙泳、颈枕。“人们常说‘高枕无忧’，其实枕头太高对颈椎未必好。”他表示，颈椎不好的病人睡觉时可以使用颈枕，也可以用毛巾卷成普通矿泉水瓶一般粗，垫在颈部下面，让颈部保持后伸位。
椎动脉型颈椎病表现为头晕、呕吐，且与转头等动作有关。治疗以保守治疗为主，可佩戴颈托（颈围）、服用消炎止痛的药物。但这类颈椎病的症状容易与耳鼻喉疾病引发的眩晕混淆，需要专业医生进行甄别。预防的方法是蛙颈枕及游泳，避免转头。
脊髓型颈椎病表现为行走不稳，踩棉花感，易跌倒。脊髓型颈椎病一旦确诊，应尽早手术。沈慧勇提醒，颈椎病患者要避免粗暴按摩，开车和坐车时要小心急刹车。曾有病人遇到急刹车，头一甩就截瘫了。幸好，被紧急送到医院做手术，术后一周逐渐恢复步行能力。
脊柱转移癌
积极治疗仍有活路
腰背疼痛，还有可能是癌症转移的警报。七成晚期癌症患者会出现脊柱转移，其中仅有5%～10%会出现症状，相当隐蔽。“会易出现脊柱转移的癌症有乳腺癌、前列腺癌、肾癌、甲状腺癌、肺癌、骨髓瘤、淋巴瘤、胃肠道肿瘤，骨转移最多发生在脊柱，约占九成。”他指出，这其中，又以胸椎转移最为多见，约为七成，两成为腰椎。脊柱转移癌可导致骨折、疼痛、高钙血症，严重者因脊髓压迫而导致截瘫。
“查出脊柱转移癌，应该积极治疗。”沈慧勇说，手术切除肿瘤，为神经减压、脊柱稳定性重建，从而帮助病人减轻痛苦，恢复功能，改善生活质量，控制肿瘤进展，延长生存期。有个三十多岁的女性2004年做了肺癌根治性切除手术。术后六个月，肿瘤转移到了脊柱T12椎体胸椎。她和家属一度为是否放弃治疗而纠结。后来决定放手一搏，做手术将前路病灶切除重建。术后她健康快乐地过了六年。然而到了第七年，T12局部椎体肿瘤复发。这次，她依然选择接受手术，将病灶切除，填充骨水泥行内固定重建。目前，病人情况稳定，仍过着健康快乐的生活。
沈慧勇强调，随着医学技术的提高，脊柱转移癌患者的中位生存期逐渐延长。对比上世纪九十年代和现在，乳腺癌的脊柱转移癌患者中位生存期从过去的21个月提高到26.8月，前列腺癌从5.4个月提高到10.2月，NSCLC从2.3个月，提高到4.5个月，肾癌从9个月提高到17个月。当然，生存期与肿瘤的类型和治疗效果有关，例如，乳腺癌和前列腺癌的转移癌病人比其他转移癌的治疗效果要好，两者五年生存率分别为64%和46%。
