陆凤祥肺炎案及诊疗体会

陆凤祥肺炎案及诊疗体会

 

2011 04 14
患者，陆凤祥 男，65岁，因“咳嗽阵作2月”由急诊拟肺炎收入院。
［病例特点］患者2月前不慎受凉后出现咳嗽阵作，痰少，未诊治，昨夜间出现发热，体温最高39.6摄氏度，急至我院急诊就诊，查胸片提示左肺门旁炎症，左肺门结节，予静滴头孢替安、洛美沙星，肌肉注射安乃近退热，今晨为进一步治疗收治入病房。此次发病以来，患者无潮热盗汗，无咯血，无夜间阵发性呼吸困难，无胸闷心悸，无胸骨后压榨样疼痛，无尿少肢肿，近期无进行性消瘦。刻下：患者咳嗽阵作，痰少，暂无发热，纳欠佳，二便调，夜寐安。
［体格检查］T：36.4 ℃    P：84  次/分    R： 20 次/分    BP：110/70 mmHg    SPO2：98%
神志清楚,精神软,咽红充血，双扁桃体无肿大。胸廓对称无畸形，肋间隙正常，两肺呼吸活动度一致,未触及胸膜摩擦感,叩诊清音，两肺呼吸音粗，左下肺闻及湿罗音。HR84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及,莫氏征(-)。舌淡红，苔薄黄，脉浮。
［实验室及其他辅助检查］4.14胸片：左肺门旁炎症，左肺门结节，建议胸部增强CT进一步检查。
初步诊断（中医）咳嗽 风热犯肺证
初步诊断（西医）肺炎
                肺结节待查
［西医诊断依据］1.病史：否认慢性疾病史。
2.症状：患者咳嗽阵作，痰少，暂无发热，纳欠佳，二便调，夜寐安。
3.体征：神志清楚,咽红充血，两肺呼吸音粗，左下肺闻及湿罗音。叩诊心脏相对浊音界不大，HR84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及,莫氏征(-),四肢肌力肌张力正常，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。舌淡红，苔薄黄，脉浮。
4.辅检：4.14胸片：左肺门旁炎症，左肺门结节，建议胸部增强CT进一步检查。
［中医辨病辨证依据］风热犯肺，肺失清肃而咳嗽气粗，肺热伤律则见口渴，喉燥咽痛；肺热内郁，蒸液成痰，故痰吐不爽；风热犯表，卫表不和而见发热等表热证。舌脉皆是风热在表之征。
［西医鉴别诊断］肺脓肿:有咳嗽，大量脓臭痰，起病急，伴高热，畏寒等明显的感染中毒表现，X线检查可见局部块状浓密炎症阴影，中有空腔液平，经抗生素治疗炎症阴影可消散吸收。慢性肺脓肿则多有急性肺脓肿的病史，影像学检查及造影可确诊。
［中医类证鉴别］咳嗽与喘证均为肺气上逆之病证，区别而言，咳嗽以气逆有声，咳吐痰液为主要表现，喘证以呼吸气促困难，甚则张口抬肩，不能平卧为特征。
［诊疗计划］1.内护2级，普食，完成健康宣教。
2.完善各项辅助检查，即刻查痰培养及药敏，另查三大常规、肝肾功能，血脂，血糖，B超、肺部CT、肿瘤指标物等，患者血氧饱和度98%，暂不予以查血气分析。
3.治疗予头孢美唑、阿奇霉素联合抗感染,维生素C,维生素B6，氯化钾支持治疗，肺力咳合剂以口服止咳化痰；辅以对症处理。
4.告知病情及诊疗方案。

 

2011 04 15
患者咳嗽，咯痰不畅，发热，纳欠佳，二便调，夜寐欠安。体征：体征：T：39.5℃，神志清楚,精神软，咽红充血，双扁桃体无肿大。两肺呼吸音粗，左下肺闻及湿罗音。HR96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹软，无压痛反跳痛。舌淡红，苔薄黄，脉浮。今陈主治查房，分析症情如下：
一、诊断
（中医）咳嗽 风热犯肺证
（西医）肺炎 肺结节待查
二、诊断依据
1.病史：否认慢性疾病史。
2.症状：患者咳嗽阵作，痰少，暂无发热，纳欠佳，二便调，夜寐安。
3.体征：神志清楚,咽红充血，两肺呼吸音粗，左下肺闻及湿罗音。
4.辅检：4.14胸片：左肺门旁炎症，左肺门结节，建议胸部增强CT进一步检查。
三、辨证依据
风热犯肺，肺失清肃而咳嗽气粗，肺热伤律则见口渴，喉燥咽痛；肺热内郁，蒸液成痰，故痰吐不爽；风热犯表，卫表不和而见发热等表热证。舌脉皆是风热在表之征。
四、鉴别诊断
肺脓肿:有咳嗽，大量脓臭痰，起病急，伴高热，畏寒等明显的感染中毒表现，X线检查可见局部块状浓密炎症阴影，中有空腔液平，经抗生素治疗炎症阴影可消散吸收。慢性肺脓肿则多有急性肺脓肿的病史，影像学检查及造影可确诊。
本患者与之不符。
五、治则治法
完善各项辅助检查，患者血氧饱和度97%，故不予以血气分析检查；治疗予头孢美唑、阿奇霉素联合抗感染,维生素C,维生素B6，氯化钾支持治疗，肺力咳合剂以口服止咳化痰；辅以对症处理。

 

2011 04 16 9:00
患者咳嗽有减少，咯痰不畅，发热有减退，纳一般，二便调，夜寐欠安。体征：体征：T：36℃，神志清楚,精神软，咽红充血，双扁桃体无肿大。两肺呼吸音粗，左下肺闻及湿罗音。HR78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹软，无压痛反跳痛。lab：4.15胸部增强CT-5143：左下肺机化性炎症。符合诊断。4.15肝肾功能三项、血糖、血脂、电解质全套、血流变、粪常规、AFP、CEA、CA199、CA153、CA125均正常。肺炎支原体抗体阴性。尿常规：GLU3+。结合患者血糖正常，择日复查。凝血全套：INR1.02、PT12.7秒、APTT37.8秒、TT16.1秒、FIB5.94g/l。提示高凝状态。血常规：WBC11.08×10^9/L,N86.81%,L8.12%,余正常。CRP121.2mmol/L。提示炎症反应。目前症情有好转，维持原治疗，继观患者发热咳嗽情况，必要时调整用药。

 

2011 04 17 9:00
患者发热未减退，刻下体温39度，咳嗽阵作，咯痰不畅，无腹痛腹泻，纳一般，二便调，夜寐欠安。体征：体征：T：39℃，神志清楚,精神软，咽红充血，双扁桃体无肿大。两肺呼吸音粗，左下肺闻及湿罗音。HR78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹软，无压痛反跳痛，肝区叩击痛阴性。4.14心电图正常。今陈主治查房，患者发热未退，考虑炎症控制不佳，予以复查血常规、CRP明确感染情况，治疗上停头孢美唑、阿奇霉素，考虑为革兰氏阴性菌所致耐药菌感染，改予以头孢米诺、联合帕珠沙星加强抗感染治疗，现体温39度，临时予以复氨肌注及物理降温，加用平衡液、氯化钾补液支持治疗，继观患者症情变化。
                            
2011 04 17 14:30
刻下患者发热，体温39.3°C，故予消炎痛栓退热。继续观察。

 

2011 04 18 9:00
患者咳嗽少作，咯痰不畅，发热仍有，纳欠佳，二便调，夜寐欠安。体征：体征：T：37.7℃，神志清楚,精神软，咽红充血，双扁桃体无肿大。两肺呼吸音粗，左下肺闻及湿罗音。HR88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹软，无压痛反跳痛。舌淡红，苔薄黄，脉浮。中医证属咳嗽 风热犯肺证，治拟疏风宣肺，清热止咳，自拟方如下
炙麻黄 15g     苦杏仁 10g     生石膏 50g    桑白皮 15g  
芦  根 40g     金荞麦 50g     桔  梗 10g    鱼腥草 30g
僵  蚕  6g     浙贝母 10g     野菊花  5g    桃仁 15g  
鸭跖草 30g     牛蒡子 15g     甘  草  5g 
                                    3剂，日一剂，水煎400ml，早晚2次分服。
                         
2011 04 18 13:30
刻下患者发热，体温38.9°C，故予消炎痛栓半粒退热，冰袋物理降温。继续观察。

 

2011 04 19 9:00
患者咳嗽少作，咯痰不畅，发热减退，纳有增加，二便调，夜寐欠安。体征：体征：T：36.9℃，神志清楚,精神好转，咽淡红，双扁桃体无肿大。两肺呼吸音粗，左下肺闻及湿罗音。HR88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹软，无压痛反跳痛。舌淡红，苔薄黄，脉浮。今赵主任查房，分析症情如下：
一、诊断
（中医）咳嗽 风热犯肺证
（西医）肺炎
二、诊断依据
1.病史：否认慢性疾病史。
2.症状：患者咳嗽阵作，痰少，暂无发热，纳欠佳，二便调，夜寐安。
3.体征：神志清楚,咽红充血，两肺呼吸音粗，左下肺闻及湿罗音。
4.辅检：4.14胸片：左肺门旁炎症，左肺门结节，建议胸部增强CT进一步检查。4.18超声：符合血吸虫肝病声像图。左侧肾重复肾？右肾缺如？追问患者有血吸虫病史，结合现肝功能正常，嘱定期随访；肾脏改变考虑为生理改变。血常规：WBC8.41×10^9/L,N75.5%,L12.2%,余正常。CRP77.6mmol/L。提示炎性反应较前有好转。
三、辨证依据
风热犯肺，肺失清肃而咳嗽气粗，肺热伤律则见口渴，喉燥咽痛；肺热内郁，蒸液成痰，故痰吐不爽；风热犯表，卫表不和而见发热等表热证。舌脉皆是风热在表之征。
四、鉴别诊断
1.肺脓肿，有咳嗽，大量脓臭痰，但起病急，伴高热，畏寒等明显的感染中毒表现，X线检查可见局部块状浓密炎症阴影，中有空腔液平，经抗生素治疗炎症阴影可消散吸收。
2.肺结核多有结核中毒症状（午后潮热，盗汗，乏力，消瘦），咯血或月经补调等。痰结核杆菌和胸部X线检查可以确诊。
3.支气管扩张:具有咳嗽、咳痰反复发作的特点，合并感染时有大量脓痰，或有反复咯血史。肺部以湿罗音为主，多位于一侧且固定在下部。可有杵状指(趾)。x线检查常见下肺纹理粗乱呈卷发状或蜂窝状。支气管造影可以鉴别。
本患者与之不符。

五、治则治法
完善各项辅助检查，中医证属咳嗽 风热犯肺证，治拟疏风宣肺，清热止咳，自中药拟方；西医治疗予头孢米诺、帕珠沙星联合抗感染,维生素C,维生素B6，氯化钾支持治疗，肺力咳合剂以口服止咳化痰；辅以对症处理。
六、注意事项
患者肺炎，治疗以抗感染为主，抗生素宜足量、足程，防止病情反复。注意适当保暖，避免接触刺激性气体，戒烟酒。
七、目前存在问题及解决措施
患者无痰，未行痰培养检查，病原体不明，仅凭经验治疗，选用广谱抗生素治疗，注意随着抗生素的广泛应用，细菌的耐药在增加。
八、预后转归
肺部感染经积极治疗后可治愈，预后佳。
                        
2011 04 20 15:25
舌淡红，苔薄黄，脉浮，中医证属咳嗽 风热犯肺证，治拟疏风宣肺，清热止咳，自拟方如下
桂  枝 8g   白  芍 15g    干  姜 3g    大  枣 20g
桑白皮 9g   桔  梗  9g    金荞麦 30g   浙贝母  9g 
苦杏仁 10g  陈  皮  5g    制半夏  6g   制厚朴  9g   
甘  草  3g 
                                      3剂，日一剂，水煎400ml，早晚2次分服。

 

2011 04 25 15:00
患者咳嗽少作，咯痰不畅，纳可，二便调，夜寐欠安。体征：体征：神志清楚,精神可，咽淡红，双扁桃体无肿大。两肺呼吸音粗，左下肺未及湿罗音。HR77次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹软，无压痛反跳痛。患者现症情好转，予以明日复查胸片明确肺部炎症情况。舌淡红，苔薄黄，脉浮，中医证属咳嗽 风热犯肺证，治拟疏风宣肺，清热止咳，自拟方如下：
桂  枝 10g    白  芍 15g    干  姜 6g    大  枣 20g 
附  子  8g    杏  仁 10g    细  辛 5g    制半夏  9g   
补骨脂 10g    蜜紫苑 10g    款冬花 9g    茯  苓 12g 
橘  红  5g    炙甘草  6g                           

                              5剂，日一剂，水煎400ml，早晚2次分服。
                            
2011 04 28 9:00
患者咳嗽偶作，无明显咯痰，纳可，二便调，夜寐欠安。体征：体征：神志清楚,精神可，咽淡红，双扁桃体无肿大。两肺呼吸音粗，左下肺未及湿罗音。HR76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹软，无压痛反跳痛。4.26复查胸片20110426-80：两肺X线平片未见明显活动性病变。提示症情痊愈，陈主治同意其出院，嘱门诊随访。
                        
2011 04 28 10:00
患者，男，65岁，因“咳嗽阵作2月”由急诊拟肺炎收入院。入院完善各项辅助检查，中医证属咳嗽 风热犯肺证，治拟疏风宣肺，清热止咳，自中药拟方；西医治疗先后予头孢美唑、阿奇霉素、头孢米诺、帕珠沙星抗感染,维生素C,维生素B6，氯化钾支持治疗，肺力咳合剂以口服止咳化痰；辅以对症处理后症情基本痊愈而出院。共住院14天。
出院诊断
（中医）咳嗽 风热犯肺证
（西医）肺炎
出院医嘱
门诊随访。

笔者治疗经过及体会：

    以上病史是从医院中全部拷贝过来的，体温单护理单等略去。
    患者诊断是明确的——肺炎，用抗生素治疗也是正确的，但为何入院治疗5天，症情未见好转？高热不退，咳嗽不休？
    患者家属忧心忡忡，自言若发热再不退，就转至市级大医院治疗。
    患者女儿是笔者的门诊常客，故请笔者予以中药治疗，余应之。
    初诊日是4月17日下午，其时患者病机概括为肺热炽盛，而并非为住院医生后来记述的风热犯肺。患者当时是无汗，身大热，咳嗽连连，痰少黄粘，咽干咽痛，气短，口干多饮，尿黄，大便略干。舌偏红，苔薄黄偏燥，脉洪数。故用麻杏石甘汤加味，以清泻肺热，化痰止咳。
    患者真正服药的时间为4月18日上午7时许。患者自诉服药后约1小时，大汗出，热即退，胸闷气短顿失，浑身舒适。当天下午发热有起，但不到39度，再次服用中药后，同时管床医生给予消炎痛栓半粒退热，再次汗出热退。次日后便无发热，体温一直正常至出院。
    二诊是4月20日下午，此时患者症见时有汗出，恶风，咳嗽少，痰黄粘稠，不易咯出。纳减口干苦。舌略红，苔薄黄腻，脉小滑。证属营卫不和，痰热未清。故以桂枝汤和清肺化痰汤出入。
    三诊时，患者症见汗出少，恶寒，咳嗽少，心慌气短，痰清稀薄，量不多。舌淡红，苔薄白腻，脉小滑。
    证属营卫未和，痰饮内停。故拟桂枝加附子汤合小青龙汤之意并施之，以求调和营卫温化痰饮。而并非如病程录中所记载的风热犯肺证，治拟疏风宣肺，清热止咳云云。
    患者病愈出院了，其本人和女儿都来表示感谢。其中提到一句话：西药有时候还比不上中药，中药吃下去人舒服，这就是患者对中医中药的真实评价。中医的价值也在于有真实的疗效，而不在于其他神马！

    从此例病案全过程中，不用细看，就能看出目前的医疗的所存在的弊端种种。
    一是，整个住院治疗，名义上是中医医院的中医治疗，其实，若不是笔者出手，何处有半点中医治疗的影子？当然，我这里并不是否定抗生素的必要使用，而是强调中医其实是可以有所作为的，而很多的医生已经忘却了生疏了，中医成了挂在墙头上的羊头。
    其次，对着笔者的辨证论治，方随症转，管床医生视而不见，一个风热犯肺从入院直至出院，始终不变。
    其根本原因，看来还是在于，没把患者当成人来看，而是始终当作一个肺炎的病来治，平时查房，到患者跟前多用的是用听诊器、血压计什么的，忽略了中医的望闻问切，自然看不到想不到什么营卫失和等等了。无视阴阳者，何谈中医哉！
    其三，病史记录不可谓不详细，其实大多都是套路套话，和官场中的官话套话是一个路数。我不想责怪医生，过来人的我，深知医生，特别是小医生的无奈。但我们是不是可以在其中做一些较为实事求是既有利于患者又有利于自己进步的事呢？比如此案的中西医结合治疗中，有哪些好的方面可以总结发扬的，有哪些是不足的可以改进的呢？
    其四，一个普通的肺炎，为什么要去做一点都不沾边的检查，如AFP、CEA、CA199、CA153、CA125，这些都是癌症相关指标，我以为有检查过度之嫌疑。其中的原由明眼人都知道，怪不得医生甚至医院，要怪还得怪整个医疗制度的设置者。