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作者：熊先军（中国医疗保险研究会副会长兼秘书长）
2015年 《政府工作报告》提出， 全面实施城乡居民大病保险制度。 这将成为今年人社、 卫计部门的一项重点工作。 目前， 相关部门正在组织力量研究落实国务院决策的具体政策措施。
城乡居民大病保险试点，是根据党的十八大提出的 “建立重特大疾病保障和救助机制” 要求而展开的一项工作，目的是解决因病致贫、 因病返贫问题， 强调的是 “不能发生冲击社会道德底线” 的现象，化解 “灾难性家庭医疗风险”。
自开展大病保险试点以来， 相关部门及学术界没有不同意见， 然而， 落实到具体政策还是有不少分歧， 特别是大病保险政策能否实现上述目标定位， 以及委托商业保险公司经办能否提高效率， 争议较大。 不可否认， 开展大病保险试点的地区提高了居民医保待遇水平， 但这是单拿一块基金再次报销医疗费用的结果， 不能成为实现上述目标定位的依据， 与委托商业保险公司提高经办效率没有直接关系。
今年既然要全面推开大病保险， 研究出台推开意见， 就一定要在总结试点经验和不足的基础上， 对一些重大问题进行明确。
一是居民大病保险是不是一项制度。 一项制度应当具备独立性， 即针对一项社会事务有一套完整、 相对独立的政策和管理体系。 目前的大病保险， 基金没有独立的筹资体系， 仅仅从居民医保基金或新农合基金中划出一块； 保障范围与居民医保、 新农合几乎无异， 仅仅是费用的高低； 保障待遇是在居民医保、 新农合基金支付之后， 对自负费用再次支付一定比例； 显著的区别是委托商业保险公司经办。 很难说这是一项制度， 更像是医保制度内政策的延伸和扩展， 是一项对大额医疗费用的倾斜性政策。
二是大病保险的功能如何定位。 无论是中央文件要求，还是领导人讲话、 学者引经据典， 谈的都是要实现大病医保的托底功能， 就是不能因病致贫。 用学术的语言就是化解“灾难性家庭医疗经济风险”，出险的尺度是 “家庭负担的医疗费用占家庭可支配收入的40%以上”。 如此定义， 家庭自负医疗费用的高低就不是唯一的风险因素， 还要看家庭可支配收入。 对于那些本来就处于贫困线以下的家庭， 自负费用不高也可能发生经济风险。 而对于一些自负医疗费用高但富裕的家庭来说， 费用不高到一定程度是不会发生风险的。 如果大病保险要托底， 就不能用个人自负医疗费用超过一个地区的平均可支配收入来确定保障范围。 贫困家庭的可支配收入大大低于地区平均值， 而他们才是社会的 “底”。 目前的大病保险用地区平均可支配收入作尺度， 贫困家庭早就穿“底”了。
三是大病保险待遇政策是不是普惠性的。 目前， 试点的大病支付标准， 是个人在医保基金支付后自负费用超过当地平均可支配收入一定数额的费用报销一定比例， 看起来是针对大额费用的人群， 但这种方法仍然是 “一刀切” 政策， 对所有人 （无论家庭贫富） 同样有效。 这种普惠性政策的结果是， 经济困难的家庭难以获得保障的机会， 而家庭收入越好的人越容易有机会获得。 机会的不公平， 不仅兜不住底， 也浪费了医保基金， 与医疗保险的基本目的相冲突、 相矛盾。要解决这一问题， 关键是要把待遇政策与每个家庭联系起来， 按照自负费用是否对一个家庭产生了经济风险， 来确定保障范围和支付标准， 使保障政策精准到每个家庭。
四是大病保险要不要设立居民个人申请制度。 大病保险的待遇政策要精准到每个家庭， 就要计算每个家庭的自负医疗费用占家庭的可支配收入。 这是一件难事。 政府部门不可能掌握每个家庭的实际收入情况， 这是一个永远不能解决的问题。 目前， 大病保险的支付政策简单处理， 政策操作起来是简单了， 但 “事” 与建立大病保险的 “愿” 相违。 在我们不能事先掌握所有家庭收入的情况下， 有效的途径就是建立居民个人申请制度， 就是当居民认为家庭的自负医疗费用已经或超过家庭可支配收入的一定比例 （比例由政府规定）， 可以向医保部门申请大病保险待遇， 并且提交医疗费用和家庭收入资料。 而医保部门要做的就是审核这些资料，必要时进行家庭调查。 这个制度可以过滤掉不符合规定的家庭， 减少经办机构的事务， 也可以使医保基金集中用于 “发生灾难性风险的家庭”， 提高医保待遇支付标准， 提高基金的使用效率。
五是什么是合规费用。 合规费用是在大病保险试点中新引入的一个词。 从词面上理解， 合规就是符合规定的意思， 既然是搞医疗保险， 就要符合医疗保险的规定， 而现有的规定包括了基本医疗保险目录在内的一系列规定。 但大病保险试点是把合规医疗费用界定为 “实际发生的、 合理的医疗费用”。 请问， 除了医保药品等3个目录， 还有哪些规定明确了医疗费用是合理的？ 诚然， 现在的医保目录确实不能满足大病患者的需要，鉴于此，不应当突破基本医保目录的限制，而应当调整基本医保目录，明确目录中哪些药品用于大病保险。 先把规定做好， 才能说是否合规。 不先立清楚规定，只能给医疗机构滥用药、 滥检查、滥收费提供政策空子。
六是委托商业保险公司经办的费用该谁出。 经办大病保险被定义为政府委托事项， 大病保险委托商业保险公司是政府与商业保险公司之间的业务委托， 而不是医保基金 （参保人的钱） 与商业保险公司之间的委托关系。 因此， 委托商业保险公司经办的成本和营利，应当由财政另行安排经费， 不能从医保基金中列支。 《社会保险法》 和 《社会保险基金管理条例》 已明确医保基金只能专项用于参保人员的医疗费用支出。 党的十八届四中全会明确要求， 改革要有法律依据。《社会保险法》 是全国人大通过的， 国务院医改办文件的权力不能超越法律规定。
七是要不要建立与商业保险公司委托关系中断的救助机制。 一旦建立大病保险， 就必须保证支付大病保险待遇的连续性， 不能中断。 但是， 医保部门与商业保险公司是合同关系， 管理得再好、 要求得再严， 也会发生非正常终止、 中断合同的可能； 政府招标组织得再好， 前一次委托和下一次招标衔接得再好， 也有流标的可能。 只要这些委托的空当期可能性存在， 就要有事前应付万一发生的预案， 即中断委托关系的救助机制， 哪怕是永远都用不上。 因此， 必须明确在商业保险公司中断、 终止、 解除合同， 直到新签订合同， 以及流标期间政府相关部门和经办机构的责任和义务、 处理相关债务的办法、 处理信息资料的办法， 确保支付大病患者待遇不中断。
关于大病保险， 还有建立稳定的筹资机制、 商业保险公司准入的基本条件、 是否允许地方自行决定是委托经办还是社保经办等重大问题， 鉴于篇幅，笔者就不一一赘述了。（转自 中国劳动保障报 2015-4-21 A4版） |
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