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2014年山东省居民大病保险工作实施方案 为做好我省居民大病保险工作，根据国家发展改革委等部门《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）和《山东省人民政府办公厅关于开展居民大病保险工作的意见》（鲁政办发〔2014〕13号），制定本实施方案。 一、主要任务 全面贯彻落实鲁政办发〔2014〕13号文件精神，在居民基本医疗保障基础上，探索建立向商业保险机构购买大病保险的工作模式，形成我省居民大病保险招标谈判、资金筹集拨付、医疗费用补偿、经办服务监管运行机制，为参保居民提供高效便捷的医疗费用结算服务。 二、资金筹集与拨付 2014年全省居民大病保险人均筹资32元，参保个人不缴费，从居民基本医疗保险基金中划拨。基本医疗保险统筹地区经办机构按照居民参保人数和省确定的人均筹资标准核算居民大病保险资金总额，于2014年4月底前将资金总额的80%拨付至经办大病保险的商业保险机构，剩余的20%，经省人力资源社会保障厅会同省发展改革委、财政厅、卫生和计生委对商业保险机构经办情况评估审计后，视评估审计情况于年底前拨付。统筹地区医疗保险经办机构拨付居民大病保险资金，按照财政部等部门《关于利用基本医疗保险基金向商业保险机构购买大病保险财务列支办法的通知》（财社〔2013〕36号）、《关于印发利用基本医疗保险基金向商业保险机构购买城乡居民大病保险会计核算补充规定的通知》（财会〔2013〕21号）执行，并按《社会保险基金财务制度》、《社会保险基金会计制度》等规定进行账务处理。 三、保障对象、保障范围和支付比例 （一）保障对象。居民大病保险的保障对象为已参加居民基本医疗保险的人员。新生儿按当地规定办理居民基本医疗保险参保手续，自出生之日起享受居民基本医疗保险和大病保险待遇。 （二）保障范围。居民大病保险的保障范围与居民基本医疗保险相衔接，采取按医疗费用额度补偿的办法，对居民一个医疗年度发生的住院(含门诊慢性病)医疗费用，经居民基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分，由居民大病保险再给予补偿。居民大病保险的医疗年度为1月1日至12月31日。 （三）支付标准。2014年，居民大病保险起付标准为1万元，个人负担合规医疗费用1万元以下的部分不给予补偿。个人负担合规医疗费用1万元以上(含1万元)、10万元以下的部分给予50%补偿，10万元以上(含10万元)的部分给予60%补偿。一个医疗年度内，居民大病保险每人最高给予20万元的补偿。 （四）20类重大疾病医疗保险过渡政策 对原新农合重大疾病医疗保险确定的20类重大疾病，2014年单独给予补偿。农村居民和城镇居民患20类重大疾病发生的住院医疗费用经基本医疗保险补偿后，个人负担的合规医疗费用1万元以上(含1万元)的部分，给予73%补偿，1万元以下的部分给予17%补偿。患20类重大疾病以外的其他疾病发生的住院（含门诊慢性病）医疗费用，按医疗费用额度补偿的办法给予补偿，但按额度和按病种补偿合计，每人每年最高给予20万元补偿。 因上述政策过渡，经省人力资源社会保障厅会同省财政厅测算并与中国人民财产保险股份有限公司山东省分公司、中国人寿保险股份有限公司山东省分公司谈判确定，2014年居民大病保险需在32元筹资标准的基础上人均增加筹资3元，增加的筹资由基本医疗保险统筹地区政府负担。各地要按照本地居民参保人数筹集资金，与人均32元筹资一并按比例同步拨付商业保险机构。 20类重大疾病具体病种的确定，仍按原省卫生厅等部门《关于印发<山东省新型农村合作医疗重大疾病医疗保险工作实施方案（试行）>的通知》(鲁卫农卫发〔2012〕6号)规定执行。20类重大疾病中，血友病、儿童白血病、儿童先天性心脏病、耐多药肺结核、慢性粒细胞白血病、重性精神疾病、艾滋病机会性感染须由基本医疗保险三级定点医疗机构确诊，其他13类疾病须由基本医疗保险二级以上定点医疗机构确诊。重大疾病患者须到具备诊疗条件的定点医疗机构治疗，诊疗标准参照《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》和国家卫生和计生委制定的临床路径执行。 （五）居民大病保险合规医疗费用范围。2014年，居民大病保险合规医疗费用范围，按合并后的城镇基本医疗保险和原新农合药品目录、诊疗项目目录、服务设施范围目录执行。20类重大疾病合规医疗费用范围，按原省卫生厅等部门《关于印发<20类重大疾病新农合大病保险合规医疗费用（试行）>的通知》（鲁卫农卫发〔2013〕2号）规定执行。 四、居民大病保险承办合同和经办管理服务 根据鲁政办发〔2014〕13号文件规定，2014年，省人力资源社会保障厅与中国人民财产保险股份有限公司山东省分公司、中国人寿保险股份有限公司山东省分公司暂续签1年承办合同。居民大病保险承办合同应包括以下内容：筹资标准、保障范围、补偿标准、盈亏控制与处理、信息交换与保护、业务协作、考核办法、监管措施、违约责任等。按照收支平衡、保本微利的原则，承办居民大病保险盈利及成本不超过当年筹集居民大病保险资金总额的2%，超过2%的部分返还基本医疗保险基金；亏损由商业保险机构承担。如2015年经公开招标原商业保险机构继续承办大病保险的，其中亏损超过4%的部分，通过调整政策适当解决。按照《社会保险个人权益记录管理办法》（人力资源社会保障部令第14号）的规定，商业保险机构应承诺对参保人员的个人信息承担保密责任，不得将个人信息用于管理居民大病保险以外的其他用途，不得向第三方交换。合同要对承办方配备的工作人员数量、专业背景、工作职责等内容进行约定，并明确就医管理、费用审核、稽核调查、异地就医等工作分工以及对承办方承诺事项的考核办法、对违约情形的处罚措施。 商业保险机构要根据承办居民大病保险业务的要求，扎实做好相关工作。制定具体工作方案，报省人力资源社会保障厅批准后实施。在各市、县（市、区）设立经办服务机构，配备必要的工作人员，主动与当地医疗保险经办机构配合实现对参保人员一站式服务。在省财政厅、人力资源社会保障厅认定的国有或国有控股商业银行设立居民大病保险资金支出户，实行专账管理、独立核算，确保资金安全，保证偿付能力。按照省人力资源社会保障厅信息化建设的有关标准和要求，建立和完善居民大病保险信息系统，与相应的人力资源社会保障部门信息系统搞好对接，与定点医疗机构互联互通。做好居民大病保险统计工作，每季度将全省居民大病保险资金收入情况、参保人员医疗费用补偿情况报送省人力资源社会保障厅，并将各统筹地区的情况分送当地人力资源社会保障局。定期将居民大病保险的运营、补偿等相关情况向社会公示，接受社会监督，协助医疗保险经办机构做好医疗费用审核等有关工作。 五、居民大病保险经办流程 居民大病保险医疗费用和居民基本医疗保险医疗费用由定点医疗机构统一结算。参保居民在具备即时结算条件的定点医疗机构住院（含异地就医）治疗的，出院时与居民基本医疗保险一并即时结算，所需医疗费用由商业保险机构审核后及时拨付定点医疗机构。参保居民在不能实行即时结算的定点医疗机构住院（含异地就医）治疗的，到商业保险机构在参保地医疗保险经办服务大厅设立的窗口审核报销。参保居民办理居民大病保险报销需要的凭证材料按照居民基本医疗保险的有关规定执行。 六、相关部门承担的工作 省人力资源社会保障厅负责会同省发展改革委、财政厅、卫生和计生委等有关部门加强对商业保险机构经办业务的考核工作，考核结果与资金拨付挂钩。加强居民大病保险工作的日常监督检查，及时查处各种违法违纪行为。做好居民大病保险制度运行情况的跟踪分析和评估工作，及时发现问题、解决问题。 省财政厅负责配合省人力资源社会保障厅加强对居民基本医疗保险基金和居民大病保险资金的管理，确保资金安全。 省卫生和计生委负责指导各级卫生和计生部门加强对医疗机构及医务人员服务行为的监管，控制医疗费用的不合理支出，防止过度医疗。 省民政厅负责指导各级民政部门在居民基本医疗保险报销和居民大病保险补偿的基础上，对救助对象给予一定救助，并做好居民大病保险与医疗救助在政策、服务管理和费用结算等方面的有效衔接。 省保监局负责做好商业保险机构从业资格审查，加强业务监管，对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。 七、工作进度安排 （一）2014年3月底前，省人力资源社会保障厅与中标的商业保险机构谈判续签协议，组织经办和网络信息管理机构人员培训，中标商业保险机构与统筹地区医疗保险经办机构进行对接，做好启动前的各项准备工作。 （二）2014年4月1日起，全面实施居民大病保险制度,对2014年1月1日以来发生的居民大病医疗费用进行补偿。 |
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