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作者:秦中胜(山西省晋城市人民医院) 1 难治性心力衰竭的定义 难治性心力衰竭（Refractory Heart Failure，RHF）又称顽固性心力衰竭，是指心功能Ⅲ-Ⅳ级的充血性心力衰竭患者，经各种常规治疗后，心力衰竭的症状和临床状态未能得到改善甚至恶化者。RHF是心脏疾病发展至终末的结果，但心衰症状并非完全不可改善。 2 难治性心力衰竭的临床特点 RHF常具有以下临床特点：（1）常兼有左心衰竭和右心衰竭；（2）持续的快速心室率，洋地黄治疗易出现中毒；（3）顽固性水肿伴继发性醛固酮增多、低血钾、稀释性低钠血症、低血镁；（4）常有明显的低心排血量表现：四肢湿冷、指端发绀、倦怠、尿少；（5）血流动力学异常：LVEDP明显增高，CI小于2L/min、/m2，外周阻力增高；（6）心脏性恶病质表现。 3 难治性心力衰竭的病因 RHF常常见于大面积心肌梗死、心脏严重的机械性损伤、大面积肺栓塞、心肌病晚期、重症心肌炎等，常见的诱因为感染、贫血、电解质紊乱、酸碱平衡失调、心律失常、洋地黄中毒、钠盐摄入过度或利尿过度。 4 难治性心力衰竭的治疗原则 首先明确造成RHF的病因，对病情进行全面评估，并积极治疗加重心力衰竭的因素和并发症，明确有无可以手术纠正的心脏疾患，重新复核以往的治疗方案，给予充分利尿、扩血管和强心，在稳定血流动力学基础上加用神经内分泌阻滞剂，对效果仍不理想者应考虑行血流动力学监测和非药物治疗措施。 5 难治性心力衰竭的治疗 RHF治疗措施包括：（1）利尿剂；（2）扩血管药物；（3）正性肌力药物；（4）神经激素抑制剂；（5）器械治疗；（6）外科手术；（7）心脏移植。 5.1 利尿剂 RHF的症状常与钠、水潴留有关系，因此，控制液体潴留是治疗成功的关键，袢利尿剂是治疗重症心力衰竭的一线用药，临床常用有呋塞米、托拉塞米、布美他尼，新型利尿剂托伐普坦。 托伐普坦是一种精氨酸血管加压素V2受体选择性拮抗剂，可有效抑制集合管对游离水的吸收，帮助多余的水分从尿液排出，从而升高血浆中钠离子浓度。推荐用于充血性心衰、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者，可显著改善充血相关症状，且无明显短期和长期不良反应。建议剂量7.5-15mg/d开始，疗效欠佳者逐渐加量至30mg/d。 5.2 扩血管药物 血管扩张剂分为三类：（1）主要作用于动脉的血管扩张剂乌拉地尔、苄胺唑啉、苯苄胺，可降低体循环阻力、降低心脏的后负荷、增加心排血量；（2）主要作用于静脉的血管扩张剂硝酸甘油和硝酸异山梨酯，可增大静脉血池，减低静脉回流，降低心脏的前负荷，使心室舒张末期容量及压力减小，改善心室功能曲线，使心室能够从较小的舒张末期容量及心室壁张力进行收缩；（3）同时作用于小动脉和小静脉的血管扩张剂硝普钠。 重组人BNP（rhBNP，萘西立肽）是一合成肽，作用与内源性BNP相似，其主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而降低心脏前、后负荷，是一种新型的血管扩张剂，且兼有多重作用，有一定利钠利尿、还可抑制RAAS和交感神经系统。应用方法：先给予负荷剂量1.5-2ug/kg静脉缓慢推注，继以0.01ug/kg/min静脉泵入，也可不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般3天。 5.3 正性肌力药物； RHF多为晚期心衰，收缩功能已严重低下，多需使用正性肌力药维持动脉血压，但正性肌力药多伴较强缩血管副作用，增加外周血管阻力和心脏后负荷，降低心脑肾组织的灌注，原则上必须与血管扩张剂联合应用。 洋地黄仍为主要的正性肌力药物，其部分作用是与非心肌组织Na+-K+-ATP酶的抑制有关，此外洋地黄还可抑制肾脏分泌肾素、降低神经内分泌系统的活性。 目前使用较多的是拟交感胺类的多巴胺和多巴酚丁胺，需静脉给药，宜短期应用于改善急性心力衰竭时的血流动力学异常患者。 另一类是非洋地黄交感胺类正性肌力药物是磷酸二酯酶抑制剂，主要应用米力农，可短期获血流动力学效应和改善心力衰竭症状。 左西孟旦是钙增敏剂，是治疗顽固性心衰的新一代强心剂，通过增强肌丝对钙的敏感性来增强心肌收缩力，不增加细胞内钙超载，副作用较少，心律失常和猝死的危险性低。用法：首剂12ug/kg静脉注射（＞10min），继以0.1μg/kg/min静脉泵入，可酌情减半或加倍。 5.4 神经激素抑制剂； 心力衰竭是一个以神经体液激活为特点的复杂综合征，与轻中度心衰相似，RHF同样可以从ACEI和β受体阻滞剂治疗中获益，但随着心衰进展，越来越依赖神经体液活性维持循环稳定，血流动力学稳定是使用神经激素抑制剂的前提，应从最低剂量开始，逐步调整剂量至靶剂量或最大耐受量，应避免突然撤药。ACEI是被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，是公认的治疗心衰的基石，适用于所有LVEF值下降的心衰患者，禁用于双侧肾动脉狭窄、妊娠妇女、血管神经性水肿，注意监测血肌酐及血钾、血压。β受体阻滞剂可以明显降低病死率、再住院率及猝死率，在RHF急性期不能作为一线药物，待病情相对稳定后可使用，注意监测血流动力学变化，伴有Ⅱ度及以上的房室传导阻滞、活动性哮喘和反应性呼吸道疾患者禁用。ARB对心衰患者在降低死亡率、降低心血管事件、改善预后方面均有显著效果，与ACEI比较效果相当，其适应症及注意事项基本与ACEI相同，推荐用于不能耐受ACEI的患者。醛固酮是RAAS系统的一个重要组成部分，可促进心肌重构及心肌细胞外基质纤维增生，长期应用ACEI或ARB后，可出现醛固酮逃逸，因此，加用醛固酮受体拮抗剂，可抑制醛固酮的有害作用，对心衰患者有益。 5.5 器械治疗 器械治疗在RHF的治疗中往往起到明显的治疗效果，目前临床上常用的包括：心脏再同步化治疗（CRT）、血液滤过治疗、主动脉内球囊反搏、左室机械辅助装置。 心脏再同步化治疗是在传统双腔起搏器的基础上增加了左心室外膜起搏，CRT可通过纠正心肌-电机械不同步现象恢复心肌规律性收缩，达到改善患者血流动力学指标，降低左心室容积，减轻二尖瓣反流，增加心输出量，改善心功能。其主要适用于窦性心律，经标准和优化的药物治疗至少3-6个月仍持续有症状、LVEF≤35％且伴有LBBB及QRS≥120ms或非LBBB但QRS≥150ms、根据临床状况评估预期超过1年患者。 血液滤过治疗可以去除体内多余的液体和溶质，阻断神经激素调节和血流动力学间的恶性循环，对高容量负荷合并利尿剂抵抗、严重低钠血症、肾功能进行性减退、代谢性酸中毒、高钾血症有效。 主动脉内球囊反搏(IABP)是常见的一种机械循环辅助的方法，可有效改善心肌灌注、同时降低心肌氧耗量和增加CO。对RHF尤其是AMI所致的心源性休克、MI的机械并发症、缺血性心脏病所致的顽固性泵衰竭的救治效果明显。 左室机械辅助装置（LVADs）有体外模式人工肺氧合器（ECMO）、心室辅助泵，最初作为心脏移植术前的过度，但现在也作为一种康复的桥梁，也越来越有可能作为一种终极治疗，ECMO可以部分或全部代替心肺功能， LVADs作为永久性治疗花费大、死亡率高，国内仅在大的心脏中心开展。 5.6 外科手术 血管重建与心室重建，冠状动脉粥样硬化性心脏病中，多支严重血管病变多合并轻、中度左心功能不全，最终发展至严重终末期缺血性心肌病，手术干预对于患者的预后影响更加明确，应用冠状动脉旁路移植术（CABG）再血管化的目的是纠正心肌缺血、并防止心室重构及梗死的发生，增加缺血性冬眠心肌的收缩力。行CABG时可行心室重建术，心室重建的目的是重塑心室的大小、形状及将扩张的心室形态尽可能恢复至正常。心室重建是可以用于病情较重的患者，其在院死亡率可以接受，且可有效提高EF和功能容积。 二尖瓣手术：继发性二尖瓣反流通常发生在左心衰竭心室重构的过程中，对于患者的症状及预后有重要的影响，二尖瓣修复术及置换术纠正二尖瓣反流都是行之有效的，但目前仍缺乏大规模随机临床试验来证实上述观点。 5.7 心脏移植 心脏移植为目前治疗RHF的一种有效治疗手段且效果明显，主要适用于严重心功能损害或依赖静脉正性肌力药物的终末期RHF患者，移植成功者心功能恢复良好，但目前因供体稀少、移植后排斥反应等因素而受限制。 |
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