曹学伟: 广东省中医院关节科 主任医师 教授 目标: 初次膝关节置换不输血,不配血。 影响效果的因素: 患者关节条件 团队默契配合 手术技术 关节类型 康复技术 患者体质(脂肪型、模特型、运动员型) 配合程度 患者体质: 模特型(骨感):容易暴露,手术出血少。术后关节恢复好。下图是关节置换术后一个月恢复情况。 脂肪型(肥胖):手术出血多,术后关节活动度稍差。 运动员型(肌肉型):手术出血少,术后关节容易粘连,康复要趁早。 术前评估: 易出血人群:包括有溃疡病史,长期用阿司匹林等抗凝药,长期口服消炎镇痛药,长期应用活血化瘀中药,长期饮酒,抽烟等。肝功能异常,骨髓造血功能障碍。血小板较少,血友病等凝血因子缺乏等病人。 易栓塞人群:有明显靶器官伤害情况,如脑梗塞、心肌肥厚缺血、动脉粥样硬化,周围血管栓塞人群。高血脂、高尿酸、高凝状态,长期卧床,肢体长期制动,血流缓慢人群。没有控制血糖的糖尿病人。 中间人群:肌肉发达,活动力强,经常运动。脏器功能正常。 术中判断: 切开皮肤后如果广泛活跃出血,难以用电刀控制的,属于易出血人群。锯开骨质出血难控制出血者,属于易出血人群。 切开皮肤后皮下筋膜苍白,脂肪肥厚,除了知名血管外无渗血点者属于易栓塞人群。 手术技术控制出血: 一.对于易出血人群:建议采用肌间隙入路,不切断肌肉及营养血管,如全膝关节置换采用QS技术: 股骨开髓时钻孔后停止钻头旋转慢慢插入髓腔避免损伤髓腔内膜。安装假体时用水泥封闭骨孔及骨面。 对于出血活跃者,建议术中及术后应用氨甲环酸,术中及术后应用自体血回输装置避免血液浪费。 同时坚决避免抗凝,以免引起大出血。局部加压包扎,冰敷减少出血。 QS技术 优点: 减少四头肌损伤 减少出血 减轻术后伸膝装置的疼痛 有利于早期下地。 早期下地: 1天下地——5天后不用助行器——1周后轻松行走——2周后开始自如行走,可以训练上下楼。 缺点: 暴露程度低 操作困难 拆装假体需要技巧 手术时间相对延长 每个手术止血四遍 入路时顺手止血 等水泥时再次止血 术中安装假体后放止血带认真彻底止血。关节假体类型采用不截髁间的产品,减少创伤面; 脉冲冲洗后再次止血。 恒定出血点: 股骨前髁滑膜血管,来源于膝关节内外上动脉。 股四头肌与髌骨交界处营养血管,来源于膝关节内上动脉。 髌下关节囊及脂肪垫营养支,来源于膝关节内下动脉。 鹅足处滋养血管,来源于膝关节内下动脉。 后交叉韧带营养支,来源于膝中动脉。 外侧半月板滑膜缘血管,膝下外。 术中应用鸡尾酒镇痛止血: 罗哌卡因3支,吗啡3-5mg,凯芬一支, 肾上腺素0.25mg,庆大霉素16万单位, 德保松1支,氨甲环酸混成60ml。 注入髌上囊和髌下脂肪垫及滑膜下。 缝合后将氨甲环酸注入关节腔。 放置术后自体血回输器,夹管4小时后开放引流。 自体血回输: 术中出血量300-1000ml 可以回收100-300ml 患者乐于接受,减少输血风险。 容易出血患者体质: 从外观分析,脂肪型渗血较多、尤其是女性患者。 从骨质观察,疏松的患者渗血较多,硬化骨质渗血较少。 还要考虑患者内科病及是否术前用抗凝药物。阿司匹林等增加渗血机会。 术后抗凝: 易出血人群不能抗凝,根据需要使用止血药 易栓塞人群一定抗凝 中间人群可抗可不抗 我只严格控制前面两个高风险人群。 术后观察: 术后根据患肢出血及血色素下降情况调整止血药应用。 争取将出血控制在2g左右,血色素不低于10g, 在大部分病人中我们已经做到了这一点。 病例1 患者,男性,63岁。 主诉:外伤致左膝疼痛、活动受限1月余。 患者资料 现病史: 患者于1月前因滑倒不慎摔伤,当时左膝着地,致肿胀,活动受限,不能行走,于广医二院治疗后(具体详细),症状无明显好转。2010年8月19日我院门诊就诊,行X提示:左膝关节退行性骨关节病。予口服及外敷药物症状缓解不明显。 专科情况: 专科检查:双下肢等长,左膝内翻畸形,肤温不高,肤色正常,活动度:屈伸5-100度,关节活动诱发疼痛,屈曲时摩擦感明显,髌骨研磨试验(+),麦氏征(+),挺髌试验(-),抽屉试验(-),侧方应力试验(-)。四肢肌力、肌张力、感觉正常。生理反应存,病理征未引出。 2010年8月29日术前X光 术前X光 术前MR 确定诊断: 膝骨关节病(左膝)。患者于2010年8月27日在腰硬联合麻下行全膝关节置换术(左侧)。 2010年9月1日术后X片 术后皮肤干净无瘀斑 病例2 术中 2010年9月7日术后X片 术后体征无肿胀及瘀斑 病例3 2010年8月30日术后X光 术后皮肤 一个月后复查 病例4 患者资料: 患者,女性,75岁。 主诉:左膝疼痛20余年,加重1月余。 现病史:缘患者20余年前开始出现左膝关节疼痛,症状逐渐加重,间断于门诊治疗,予药物治疗后可缓解,但反复发作,2年前疼痛较前加重,出现行走不便,不能上下楼梯,久行久站疼痛加重,患者坚持门诊治疗,但症状改善不明显。1个月前无明显诱因下左膝疼痛加重,下地站立及行走痛甚,2天前我院门诊就诊,行X片提示:左膝关节退行性骨关节病,关节内可疑游离体。 专科检查:左膝疼痛,轻度肿胀,肤温升高,无明显内外翻畸形,左膝内侧关节间隙、髌骨缘压痛明显,左膝屈伸活动度:10-100度;左侧麦氏试验(-),左髌骨活动度差,浮髌试验(-),抽屉试验阴性,未见明显交锁征,膝外翻试验(+);左下肢肢端感觉、血运及活动可。脊柱、双上肢及右下肢检查无异常。 2010年8月24日术前X光 确定诊断: 膝骨关节病(左膝骨性关节炎)。患者于2010年8月26日在腰硬联合麻下行全膝关节置换术(左侧 )。 术后床边片 2010年9月2日术后X片 抗凝过头了,术后肿胀,皮肤瘀斑 |
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