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本病例为「万例挑一」全国骨科规范化病例大赛的参赛病例，由新疆医科大学第一附属医院的吾湖孜·吾拉木主治医师上传。病例大赛正进行地如火如荼，赶紧上传病例，和九州高手角逐冠军大奖吧！☞点此了解更多活动详情 病例介绍 随着中国老龄化的到来，未来20年将是中国老年人骨关节炎逐渐达到高峰的时期。随着髋膝关节初次置换数量的逐年增加，翻修患者的比例也将呈上升趋势。 该病例中患者为70岁老年女性，因骨性关节炎行双膝置换术，术后恢复情况良好。但后来不幸发生了右膝关节假体周围骨折，行内固定治疗后右膝关节开始出现肿胀不适，最终因右膝关节假体周围感染，来我院行一期内固定取出及人工关节翻修。 病例信息 ▌患者信息 女性 ，70岁，汉族。 ▌主 诉 双膝关节置换术后8年，右膝疼痛肿胀不适3年。 ▌现病史 2008年7月因双膝骨性关节炎在当地医院行双膝关节初次置换术。2013年12月18日摔倒导致右膝关节假体周围骨折（股骨中下骨折），在当地医院行切开复位内固定手术治疗，术后2个月开始逐渐下床活动，右膝关节肿胀不明显，但开始伴有静息痛以及夜间痛。 2014年3月开始间断出现右膝关节疼痛并伴有肿胀。2015年6月在当地医院就诊，诊断“右膝关节置换术后感染”，2月前患者右膝疼痛加重，在当地医院就诊，给予静点头孢曲松钠一周对症处理，效果欠佳，为彻底治疗于2016年6月27日来我院。 ▌既往史 高血压病史30年，口服药物控制良好；糖尿病病史5年，目前口服药物控制良好。 ▌体格检查（全身查体&专科查体） 右膝正中可见长约20cm手术疤痕，右大腿外侧可见长约35cm手术疤痕，右膝关节髌骨內下缘红肿明显，局部皮温较高，皮肤无破溃，右膝活动度：0度-50度，全膝压痛明显。  ▌辅助检查 术前X片    心脏彩超：左房偏大，主动脉硬化，二尖瓣后叶钙化 。 下肢动静脉B超：股总、股浅、腘动脉轻度硬化，股总、股浅、腘静脉未见异常。 实验室检查：ESR：64mm/h，CRP：26.4mg/L。 关节液穿刺细菌培养结果：表皮葡萄球菌。 ▌诊断 & 鉴别诊断 1. 右膝关节置换术后假体周围感染 2. 右膝关节置换术后假体周围骨折内固定术后 3. 左膝关节置换术后 治疗过程 ▌术 前 1. 对于该患者，术前最主要的工作是明确诊断。对于一个膝关节置换术后关节疼痛的患者，明确是否是感染原因引起的疼痛是非常重要的一个环节，这将直接影响后续手术方案、抗生素使用方案以及术后治疗计划的制定。一旦诊断错误，则可能导致万劫不复的地步。根据患者的病史、查体及实验室检查（ESR,CRP检查结果），诊断假体周围感染是基本明确的。而为了让这个诊断100%的准确，术前关节腔穿刺关节液送细菌培养检查是尤为关键的一步。 该患者分别于6月28日及7月5日做了两次关节腔穿刺送细菌培养检查，分别在2次血培养及1次咽试子培养中得到了同一种细菌，这不但明确了诊断，还对我们行一期关节翻修术提供了有力的微生物学保障。正确的抗生素使用将得到事半功倍的效果，可以使一期翻修的成功率大大提高！ 2. 膝关节关节腔穿刺是较为简单的操作，但有些情况下患者因膝关节多次手术或者其他原因会出现关节穿刺成功后但无法抽出关节液的情况，在这种情况下，我们以下的操作希望会给大家有所借鉴。 可以在严格无菌操作的情况下进行20ml左右的生理盐水关节腔注射，反复2-3次抽出生理盐水再注入关节腔，灌洗关节腔后抽出生理盐水送细菌学培养。虽然有研究认为关节腔灌洗抽液可能会影响到细菌培养结果，导致出现假阳性可能，或者检测出来的细菌不准确，但至少可以有一个大体的方向，指导抗生素的有效使用。        （术前6.28及7.5的培养结果） 3. 对于穿刺出来得到的关节液细菌培养时间，在这里建议大家一般至少培养2周，一般1周培养后无细菌生长的培养基，在延长培养时间后可能会有结果。 4. 对于该患者而言，术前制定详尽的手术计划较为重要，因为患者股骨外侧还有一个很长的钢板。膝关节假体周围感染诊断明确，因此该钢板也必须是要被彻底的取出，否则感染可能无法控制。 如何选择合适的切口，在最小的创伤下完整取出钢板，成为了讨论的重点。因此根据术前全科讨论的结果，我们决定，术中首先在股骨外侧钢板近段选择原外侧直切口，取出近段的螺钉及捆绑带，然后进行冲洗缝合切口后再选择原膝关节正中切口长约20cm，进行股骨外髁处螺钉取出后直接将钢板抽出。 这样做的好处在于： 1. 若单纯从膝关节正中切口取钢板，将会打开一个极大的正中切口同时会将股四头肌切开，术后会导致功能受限以及出现异位骨化；选择了两个切口后可以使创伤最小化，促进病人术后的康复。 2. 这两个切口不在同一个平面，因此也不会出现因切口位于同一平面切口间皮肤软组织距离小于5cm而导致皮肤坏死风险的发生，有效的避免了这种情况的发生。 ▌术 中 对于该患者手术的过程分为四步：取出内固定、取出膝关节假体、彻底的清创、安放新的假体。 1. 取出内固定：在之前我们已经描述，首先选择了股骨近段外侧原切口，取出了近段的螺钉及捆绑带，然后在膝关节正中切口中取出了股骨外侧解剖锁定钢板远端的螺钉，就很容易的将钢板取出了。由于该患者是诊断明确的感染，同时又要做一期翻修，因此该钢板是不可能保留的，必须要取出。很幸运术中没有遇到螺钉滑丝或者断裂的情况，钢板顺利取出。 2. 膝关节假体的取出：膝关节置换术后假体的取出较髋关节来说相对简单一些，术前要是有好的器械将会有事半功倍的效果。对于股骨髁假体的取出，首先在前方及远端可以用矢状锯分离骨与骨水泥界面，而对于后髁处，由于侧副韧带的存在，需要在保护好韧带的情况下使用小骨刀榔头敲击分离骨与骨水泥界面，分离结束后用榔头敲击股骨髁假体，然后用持髁器夹持股骨髁假体后逐渐拔下，这样可以尽可能多的保留骨质。而对于胫骨平台来说，也是使用矢状锯将前方的骨与骨水泥界面分离，将平台内外侧后方用骨刀分离，然后慢慢将胫骨平台假体撬出。 （股骨髁假体的取出） （胫骨平台取出的过程） 3. 彻底的清创： 对于感染一期翻修的患者来说，这是最重要的一步！！！在这里清创不能只是简单的清理，而是要充满“侵略性”！但凡看到有类似细菌形成荚膜的组织，或者感觉有感染坏死的组织，一律要清理掉。同时在膝关节假体取出后将股骨髁抬起，平台屈曲位向后推，可以清楚的显示后关节囊，这里也是重点清理的部位。也要将侧副韧带上可能附着的荚膜组织撕下来，也许这个操作过程中可能损伤的侧副韧带，但无需担心，因为术前准备工作做的非常充分，如果侧副韧带损伤或不稳定，那么可以选择髁限制性假体（如LCCK），若松弛严重，则将铰链膝也备好，那么清创过程中，你将会做得更加彻底！ 这里有个小贴士：清创过程中，千万不能将股骨及胫骨髓腔的骨水泥拔掉，否则感染物可能会进入髓腔，导致再感染的发生！彻底清理结束后，我们使用大量生理盐水、双氧水、生理盐水、粘膜碘的步骤浸泡冲洗术区第一次，这时我们不使用冲洗枪。一般双氧水和粘膜碘浸泡的时间在5-10分钟，在双氧水冲洗干净后，我们在术区倒入粘膜碘后会用纱布覆盖浸泡有粘膜碘的术区，然后术者更换手术衣、手套、口罩，一位助手扶住抬高患膝，更换手术衣手套后的术者重新消毒、包腿、铺单后所有人更换手术衣手套，重新准备一套新的器械，开始下一步操作步骤，这是严格无菌操作的重要步骤。在这些步骤完成后，开始第二次浸泡冲洗术区，这次由于更换了新的单子，我们会在第二次使用脉冲冲洗枪。同样大量生理盐水、双氧水、生理盐水、粘膜碘浸泡冲洗术区，这个步骤结束后，术者再次更换手套，简单重新铺单，开始最后一步，安装新的假体。 4. 新假体的植入：到这里，膝关节腔将焕然一新，感染病灶基本清理干净，股骨及胫骨平台骨缺损一目了然，将股骨及胫骨髓腔的骨水泥拔出后，根据韧带情况，骨缺损程度，选择合适的翻修假体进行植入。对于该患者，股骨髁处的骨缺损情况不算严重，考虑到患者年龄及经济性，术中决定使用延长杆增加稳定性以及骨水泥填充修补股骨髁的缺损。对于胫骨平台的缺损，由于是中央包容性的缺损，因此选择了sleeve，膝关节假体选择了强生公司旋转平台翻修假体。在安放股骨侧及胫骨平台时一定要将万古霉素在股骨及胫骨髓腔内各撒入一支，在闭合切口时再在关节腔内放入1支万古霉素。术区放置的引流管到第二日晨交班后再开放，可以使局部抗生素浓度达到高值，进一步杀伤残留的细菌。若在清创过程中觉得可能会有渗血或活动性出血可能，在手术结束缝合前松止血带，观察有无活动性出血给予止血处理。 （新假体的植入） ▌术 后 对于该患者来说，术后最重要的工作不是膝关节的功能锻炼，而是足量、有效、足疗程的抗炎治疗。同时兼顾抗凝及功能锻炼。 1. 足量、有效、足疗程的抗炎治疗： 对于一期感染翻修的患者，这尤为重要。首先静脉抗生素的使用要够14天（2周），同时要口服利福平片，1次2粒，1日1次顿服，起到破坏细菌生物膜稳定性作用。其次在住院期间除了静脉使用抗生素外，局部使用有效抗生素提高局部抗菌药物浓度，从而有效杀伤关节腔内的细菌更加重要。 因此从引流管拔出的第二天开始，我们便连续3天关节腔注射万古霉素，因为研究证实术后48小时是细菌生物膜开始形成的时期，因此在这个时刻提高局部抗生素浓度，可起到有效杀伤的作用。同时万古霉素的组织渗透性很差，因此不用担心局部用药导致血药浓度的增加从而导致肾毒性的出现及相关并发症的出现。关节腔注射的过程中一定要严格的无菌操作！待3日连续注射结束后，隔日一次注射，直至患者出院前一天。出院后患者要继续口服抗菌药物3个月，每个月来院复查ESR及CRP，根据检查结果指导患者能否停用抗生素。该患者出院后口服左氧氟沙星片（可乐必妥）：1次1粒，1日1次；利福平片：1次3粒，1日1次对症治疗。 （术后局部使用抗生素） 2. 功能锻炼： 对于膝关节感染一期翻修的患者，第一个星期我们不建议患者下床活动，这样有利于感染的控制，在拔除引流管后，指导患者在床上做适当屈膝锻炼，积极的做直腿抬高锻炼。第二周开始嘱咐患者可以下床活动，然后使用CPM机开始加强膝关节屈曲锻炼，尽量在出院前屈膝到90度。 3. 抗凝治疗： 对于这位大手术患者，术后的抗凝治疗也很重要，术中很顺利可以早起下床活动，但为了有效控制感染，因此患者需卧床休息1周，我们抗凝采用了口服拜瑞妥（1次1粒，1日1次）的方式，同时术后1周，2周复查下肢B超检查，出院后继续口服抗凝治疗1个月。 ▌术后影像学资料及随访资料 术后X片 术后1个月复查资料 术后3个月复查资料 术后1年复查资料 （备注：患者术后1年来院复查时有压痛及1周前有感冒情况，因此ESR及CRP指标均高，但膝关节查体无任何异常，同时患者无不适主诉，因此嘱患者口服抗炎治疗2周后再复查，继续严密随访） 总结与不足 ▌ 反思总结 1. 对于膝关节翻修的患者来说，明确是否有感染非常重要 2. 对于膝关节置换术后感染需要做一期翻修的患者而言，最重要的是病原菌的明确，有效、足量、足疗程抗生素的使用、术中彻底的清创和术后关节腔注射有效抗生素！ 3. 术中严格的无菌操作非常重要。 4. 对于一期翻修的患者清创时需要彻底清创，不留死角。 5. 对于感染翻修的患者而言术后随访非常重要！ ▌ 存在不足 患者因术前培养出了细菌，术中未做细菌学培养，及感染组织未做高倍镜下计数白细胞个数病理学检查，这样导致该患者资料小部分缺失，为以后随访学习及研究留下小遗憾。 |
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