【在线讨论】膝关节置换术后深部切口感染

一、病例摘要

• 患者男，73岁，2012年1月4日因左膝关节疼痛、活动受限20年，渐进性加重而收入院。入院诊断：左膝骨性关节炎。入院后第7日，患者“左膝人工关节表面置换术”。术后体温正常，血液分析结果显示，白细胞计数11.O×109/L,中性粒细胞77.7%。给予美洛西林钠舒巴坦钠2.5g静脉滴注，2/d,共用药5d。同时给予其他对症治疗，功能恢复满意，出院。但半年后，患者无明显诱因出现左小腿上段前内侧皮肤红肿、疼痛并发热，且感左膝关节肿胀、疼痛并活动受限，急查血液分析，显示白细胞计数19.2×109/L，中性粒细胞86.5%，C反应蛋白明显升高，诊断“左膝关节感染、左小腿软组织感染、左侧人工膝关节表面置换术后”，第二次收入院。入院后第3日，经充分讨论，在全身麻醉下行“左膝关节感染扩创，人工关节假体取出、抗菌药物骨水泥占位器置入术”（术中可见关节襄有淡血性混浊关节液，表面及植入的金属底座结合部乳白色脓苔形成）。术后给予足量抗菌药物、消肿镇痛、抗凝血等对症治疗，患者症状逐渐好转后出院。2012年12月1日因左膝关节及小腿胫前皮肤轻度肿胀、皮温稍高，左膝关节屈伸动度明显受限，第三次入院行“左膝人工关节翻修术”。查体：左膝关节甡换术后改变，关节间隙可见骨水泥占位器，位置及大小满意。股骨骨端边缘毛糙，考虑与感 染有关。入院第7日在全身麻醉下行左膝关节抗菌药物骨水泥占位器取出、人工膝关节假体翻修术。术程顺利，术后给予抗感染、消肿及镇痛等对症治疗，恢复良好。住院总时间91d,费用20.9万余元。
  

二、病例分析

1.深部手术部位感染  

• 根据医院感染诊断标准，有植入物术后一年内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织（深筋膜和肌肉）的感染为深部手术切口感染。该患者2012年1月入院行“左膝人工关节表面置换术”，同年7月出现左小腿上段前内侧皮肤红肿、疼痛并发热，且感左膝关节肿胀、疼痛并活动受限，诊断“左膝关节感染、左小腿软组织感染、左侧人工膝关节表面置换术后、右膝骨性关节炎”，第二次入院，属于深部手术部位感染。
  

2.未及时进行相关辅助检查 

• 2012年1月10日，患者进行左膝关节置换术。术后近半年，因左小腿红肿活动受限，发热39℃入院。查体左小腿内侧可见0.5cm×O.5cm皮肤破溃，皮温较对侧明显增高。血液分析白细胞计数19.2×109/L,中性粒细胞86.5%,具有血培养指征，但没有及时进行血培养。再次手术术中可见关节囊有淡血性混浊关节，表面及植入的金属底座结合部乳白色脓苔形成。术中如做关节分泌物培养，可能找出致病菌，给予有针对性的彻底治疗，就有可能避免第三次入院行“左膝人工关节翻修术”给患者带来的身体痛苦和经济损失。
  

3.抗菌药物不合理应用  

• 患者第一次入院，进行膝关节置换术，术后当天体温正常，仅进行血液分析检查，结果显示，白细胞计数和中性粒细胞稍高于正常参考区间，此次白细胞增高可能是机体对于手术刺激的一种应激反应。临床医师在没有做C反应蛋白、降钙素原及细菌培养等检查的情况下，就给予美洛西林钠舒巴坦钠2.5g静脉滴注，2/d,共用药5d。没有明显细菌感染指征就使用抗菌药物，而且美洛西林钠舒巴坦钠属于限制使用级抗菌药物，属于不合理应用抗菌药物。患者发生术后移植物感染再次手术的事实证明，长时间预防性应用抗菌药物并不一定就能起到预防感染作用。
  

三、经验教训

1.外来器械感染  

• 关节置换使用的器械为外来器械，外来器械由第三方提供，存在清洗不到位等安全隐患，是感染发生的重要环节。因此，科室应加强外来器械管理，从制度流程、清洗质最、灭菌监测等多个环节加以控制，避免发生医院感染。
  

2.感染发生的时间  

• 植入性手术与其他手术不同，感染可发生在术后一年内，因此，相关科室不能以患者术后出院作为医疗行为的终点，而是应加强跟踪随访至术后一年时间，通过多种渠道了解患者的恢复情况，发现问题尽早处理，如有感染及时进行抗感染治疗。
  

3.医院感染的危害  

• 医院感染不仅增加患者痛苦，影响医疗质量和医疗安全，容易造成医疗纠纷；而且延长住院时间，加重医疗护理工作负担，妨碍高新诊疗技术的应用和进一步发展，增加个人医疗费用和国家经济负担。本病例中，由于左膝人工关节表面置换术后发生了医院感染，导致患者“三进宫”，进行两次翻修手术，患病时间长达1年，住院总时间91d,费用20.9万余元，给患者带来精神、身体、生活上的痛苦，经济上的损失。
  

4.违反抗菌药物临床应用指导原则  

• 《抗菌药物临床应用指导原则》中要求，根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。本病例中，患者第一次手术后没有明显细菌感染指征就长时间预防性使用抗菌药物，明显违背了此原则。而且违反了在“严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗”的分级管理办法。本病例证明长时间、超范围预防应用抗菌药物并不能阻止感染的发生。
  

四、风险防范

1.加强外来器械管理 

       目前，国家没有出台专项的关于外来器械管理的相关法律、法规和办法。根据国家《医疗机构消毒技术规范》相关要求，各医疗机构应加强外来器械管理，制订适合本单位的管理办法，力争做到以下方面。

• (1)所有外来器械均由医院同意招标进入，外来器械供应商与消毒供应中心签订合作协议，明确双方责任和运行模式。运行流程：医生－机械供应商、业务员－消毒供应中心－接受清点、分类标注、清洗、消毒检查、组装、配包装－灭菌－无菌物品存放－生物监测合格后送手术室。
  

• (2)根据器械的材质、复杂和稍密度分类，严格按照标准清洗流程进行机械清洗或手工清洗。质检员认其检查器械清洗质拯、功能和数忧。过重的器械包可分解包装，符合包装体积、重量要求。包装材料达标，植入物包使用纸、塑复合包装，无纺布或皱纹纸，包内放置第5类化学指示卡（爬行卡），包外注明供货公司名称、器械名称、使用专业、灭菌日、期失效期、灭菌锅号、锅次。与供货公司业务员共同核对器械名称、功能、数批后方可封包，包装者和公司业务员双签名，并进行外来器械包装登记。根据器械材质选择高温或低温灭菌方式，特殊器械根据厂商提供的灭菌参数及实践验证进行灭菌，经监测合格后由专人送手术室。植入物包供货商应按照计划提前送医院，经审查合格后进入流程，包外标签应特别注明受植患者姓名、住院号、使用专业手术医师、产品单、序列号等信息。灭菌时必须每锅进行生物监测，结果为阴性后方可放行。做好检测记录，发放信息必须录入可追溯信息，资料存档3年。
  

• (3)紧急情况灭菌植入型器械时，可在生物灭菌过程挑战装置(PCD)中加入5类化学指示物。5类化学指示物合格可作为提前放行标志，生物监测的结果应及时通报使用部门。如出现生物监测阳性，立即执行召回制度，通知使用医师对患者进行密切观察，并书面报告医院感染管理相关部门，查找原因，积极整改。
  

• (4)加强与器械供应商、手术室交流、沟通，及时交换意见，严格执行相关制度，做好与器械供应商和手术室的工作配合，学习和掌握不同器械的正确处笠方法，优化配送流程，缩小手术等待时间，保障手术安全。
  

  
  

2.严格落实手术部位感染防控措施  

• 手术部位感染是医院感染的重要类型之一。为了有效预防及控制手术部位感染的发生，医务人员应该在完善术前准备、围术期抗菌药物使用、麻醉操作、手术操作、手术室环境、手术器械及物品等各个环节严格落实 手术部位感染防控措施，尽量降低发生手术部位感染的危险性。
  

3.合理应用抗菌药物  

• 遵循抗菌药物临床应用指导原则，正确合理应用抗菌药物。根据感染部位、严重程度、致病菌种类及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”，严格按照分级管理办法，根据临床微生物标本检测结果选用抗菌药物，加强微生物样本送检率。接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。