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胸痛是临床常见的症状之一，表现复杂多样，临床危险性存在较大差别，因此在胸痛的诊断与鉴别诊断中应该综合考虑病史、体格检查、心电图和初次心脏标记物结果，将胸痛的可能病因和危险性作一快速粗略的评估，而冠脉造影显然不是综合评价胸痛原因的终极指标，它是诊断冠状动脉粥样硬化性疾病的“金标准”。我们不仅要注意常见的缺血性胸痛和关注同样可以危及生命的心源性非缺血性胸痛如主动脉夹层、肺动脉栓塞等，同时要剔除低危的胸痛患者，减少不必要的医疗资源浪费。
胸痛病因可大致分为心源性和非心源性疾病，心源性疾病又分为心源性缺血性疾病和心源性非缺血性疾病，前者包括慢性稳定型心绞痛（SA）和急性冠脉综合征（ACS）。显然，不同病因的胸痛所需的辅助检查应该不同，即便是心源性缺血性疾病也应该根据不同的危险状态区别对待，非心源性疾病引起的胸痛者不需要积极的冠脉造影，须仔细寻找引起症状的其它原因，如呼吸道疾病（肺栓塞、肺炎、气胸等）、胃肠道疾病（如食道痉挛、胃炎、消化性溃疡或胆囊炎等）、骨骼肌肉疾病和精神性疾病（焦虑、过度通气等）。心源性非缺血性疾病者如主动脉夹层、瓣膜心包疾病或心功能不全等可通过超声心动图、核磁共振等无创检查明确诊断，也不需要积极的冠脉造影。
不能仅依据静息心电图异常决定是否行冠脉造影，尤其是在观察期间未再发生胸痛、心电图和心脏标记物动态观察正常者，可以考虑做早期负荷试验（运动试验或药物负荷核素心肌灌注显像），如负荷试验阳性则可考虑冠脉造影。
是否临床确诊冠心病者都应积极进行冠脉造影？如患者不愿意接受血运重建治疗、或CCS分级I级或II级心绞痛药物治疗有效且无创检查无缺血证据的稳定心绞痛患者，则不主张进行积极的冠脉造影检查；如CCS分级I级或II级心绞痛，左室功能良好并且无创检查不够高危标准、CCS分级III级或IV级经药物治疗达到I级或II级、CCS分级I级或II级心绞痛但不能耐受药物治疗的SA，是否行冠脉造影需进一步观察；如药物治疗下仍有严重心绞痛（CCSIII和IV级）、无创检查显示为高危者（严重左室功能障碍：EF＜0.35、大面积前壁或多发充盈缺损、心性猝死或严重室性心律失常存活的心绞痛患者、心绞痛伴有充血性心力衰竭、临床特点提示有严重冠心病可能性、严重左室功能不全、无创检查判断预后的资料不充分的SA，主张积极做冠脉造影明确诊断和了解病变范围程度，为积极血运重建治疗奠定基础。
低危的不稳定型心绞痛（UA）病情稳定1周后诱发心肌缺血的运动量超过Bruce III级或6代谢当量者，不必进行积极冠脉造影检查。若低于上述活动量即诱发心绞痛以及中、高危的UA者，如条件允许应作冠状动造影。无合并症、血流动力学稳定以及不伴有反复缺血发作的非ST段抬高的心肌梗死者（NSTEMI）可考虑择期冠脉造影和治疗。中、高度危险的NSTEMI应紧急冠脉造影和介入治疗。药物治疗充分仍反复发作心肌缺血、临床表现高危（充血性心力衰竭、恶性室性心律失常）、或无创检查高危、既往做过机械血运重建的UA /NSTEMI应考虑急诊冠脉造影及介入治疗。
ST段抬高和新出现左束支传导阻滞的急性心肌梗死（STEMI）患者溶栓治疗后仍有明显胸痛，临床提示未再通者，应尽快行急诊冠脉造影。溶栓治疗再通者，若无缺血复发，应在7~10天后行择期冠脉造影。有溶栓禁忌证但适宜再灌注的STEMI者，应直接冠脉造影及介入干预。拥有适宜条件的导管室和丰富经验术者的诊治中心应对发作后3~12小时的STEMI进行直接冠脉造影及介入。伴有心源性休克且年龄＜75岁、发病在36小时内、血运重建可在休克发生后18小时内完成的STEMI，首选直接冠脉造影及介入治疗。
总之，对于每一位胸痛患者，我们都应该充分运用临床病史、体格检查、无创检查，作好诊断和鉴别诊断，如果把冠脉造影当心电图用，为心脏医生所不齿，而不能正确合理掌握冠脉造影的适应症，无疑是当代心脏医生的悲哀。 |
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