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作者：北京大学第三医院骨科主治医师 郭琰 来源：中国医师协会骨科分会 前言 跟骨骨折的治疗方法很多，对于关节内骨折的治疗，最常采用的是切开复位内固定的手术方式。这种手术采用跟骨外侧延长切口，可以取得良好的骨折复位效果，但术后切口并发症的高发生率一直是困扰手术医师的主要问题。 跟骨骨折的微创手术技术 跟骨骨折的微创手术经历了一个多世纪的发展变化。1855年出现了使用跟骨牵引的方法，1935年出现了撬拨复位的方法，之后又出现了使用撬拨复位结合空心螺钉固定的方法治疗跟骨骨折。通过闭合撬拨复位可以获得良好的骨折复位，切口并发症的发生率低，但由于使用克氏针或螺钉进行固定，稳定性差，容易出现复位的丢失。
近几年出现了微创复位后结合接骨板进行固定的手术方法，这主要包括跗骨窦切口和后外侧纵切口两种。跗骨窦切口可以直视下对跟骨关节面进行复位，使用经过特殊设计的接骨板对骨折进行固定，适用于Sanders II型和一部分III型的骨折。
后外侧纵切口主要使用牵引撬拨等闭合复位的方法进行复位，接骨板无需特殊设计，经皮置入接骨板和螺钉进行固定，适用于Sanders II型、III型和一部分IV型的骨折。今天我主要介绍后外侧纵切口的手术方法。
手术时患者取俯卧位或侧卧位，应用下肢气压止血带。首先在跟骨结节处用1枚直径为4.0 mm的斯氏针行跟骨牵引，牵引时助手握住患肢小腿进行对抗，通过牵引恢复跟骨的长度，牵引结束后拔出斯氏针。
在跟骨结节的跟腱附着处的下方，将2枚直径为3.0 mm的克氏针沿跟骨纵轴方向平行置入，克氏针达到跟骨后关节面下方的骨折线，但不超过骨折线。术者一手握住足背将踝关节跖屈，一手握住克氏针持续撬拨跟骨后关节面，助手用两手持续挤压跟骨两侧，通过撬拨和挤压恢复跟骨的B?hler角、Gissane角和跟骨宽度，同时纠正跟骨内翻。
通过C型臂X线机透视观察复位满意，用2枚直径为2.0 mm的克氏针自跟骨结节下方平行置入，克氏针穿过骨折线和跟骨关节面到达距骨以维持复位。
将跟骨多孔异形接骨板放置于跟骨外侧皮肤上（各种接骨板均可使用），通过C型臂X线机透视确定合适的位置，在准备拧入螺钉的钉孔处，用直径为2.0 mm克氏针钻透皮肤到达跟骨，克氏针孔留做定位标记。
沿跟骨结节处的3个定位克氏针孔连线做纵行切口，全层切开皮肤和软组织，直达骨膜，切口长度约3～4 cm，可将接骨板插入。用骨膜剥离子在骨膜上方全层剥离跟骨外侧软组织，同时按压跟骨外侧骨折块，在跟骨和软组织之间形成一条通道，将接骨板沿通道插入，必须确认腓骨肌腱在接骨板的浅层。
用之前定位克氏针孔辅助确定接骨板的位置，通过C型臂X线机透视确认位置准确。跟骨结节处的螺钉可经切口直接拧入，在跟骨前部和后关节面的定位克氏针孔处，用小刀刺破皮肤，将克氏针孔切开为长0.5 cm的小切口，螺钉通过这些小切口拧入。跟骨后关节面下方的螺钉固定至载距突。通过C型臂X线机透视最终确认接骨板和所有螺钉的位置和长度合适。切口用垂直褥式缝合，不放置负压引流，跟骨加压包扎。
手术要点 ①先行跟骨牵引，恢复跟骨的长度，并且在一定程度上纠正内翻畸形，牵引还能使骨折块之间松动，使撬拨复位更容易。
②在进行撬拨复位时，踝关节应保持在跖屈位，使跟腱放松以利于复位。
③撬拨复位的克氏针应恰好达到跟骨后关节面下方的骨折线，但不超过骨折线，否则克氏针将失去撬拨的作用，这个位置应在透视下进行确认。
④撬拨时应感受克氏针拨动骨折块的活动感，骨块活动说明撬拨有效。撬拨时应注意克氏针外翻用力，帮助纠正内翻畸形。
⑤撬拨复位的同时，助手应用两手持续挤压跟骨两侧，恢复跟骨的宽度。复位的效果应在透视下进行确认，侧位观察跟骨B?hler角和Gissane角的恢复情况，轴位观察跟骨宽度和内翻畸形的恢复情况，Broden位观察距下关节面的恢复情况。
⑥闭合复位有时无法一次复位满意，需要反复尝试调整，可以调整用于撬拨的克氏针的位置和深度，以取得最佳的复位效果。
⑦在进行软组织剥离和置入接骨板时，必须保证腓骨肌腱在接骨板的浅层，腓骨肌腱可在切口内用手指触及，以确定其位置，腓骨肌腱被压在接骨板深方会造成损伤，这是必须避免的。
⑧对于接骨板的选择，我们建议选择厚度较薄的接骨板，以减小软组织的张力，在跟骨结节和跟骨前部使用松质骨螺钉，跟骨后关节面下方使用皮质骨螺钉，这样可以自由选择螺钉方向并保证足够的螺钉把持力，跟骨后关节面下方的螺钉应固定至载距突上，使后关节面的固定更加稳定。
手术效果
伤后CT
 术后X-ray
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