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跟骨骨折的早期固定（上） 跟骨骨折的治疗方式目前还存在争议。大量文献报道跟骨骨折切开复位内固定治疗能够显著改善患者的功能和提高患者的满意度。而跟骨骨折经保守治疗后，二期行距下关节融合的率是采用手术治疗跟骨骨折的6倍。而且对于移位的跟骨关节内骨折经手术切开复位内固定，可以显著减少创伤性关节炎的发生。鉴于跟骨外侧扩大切口并发症发生率较高，许多学者提出采用微创入路和经皮复位固定治疗跟骨骨折，并且得到广泛的应用。而对于跟骨结节撕脱骨折和伴有脱位的跟骨骨折则需要进行早期固定，常用的手术入路包括：小切口或经跗骨窦入路。本文主要对跟骨骨折的微创治疗技术进行综述。 后足的骨折脱位 跟骨关节内骨折中涉及后关节面2部分骨折脱位时，通常向上方和外侧脱位。该类型骨折占Sanders IIC型跟骨骨折的一小部分。如果骨折块向外侧脱位，那么腓骨肌建就会从腓骨肌的上支持带上分离。而且通常会合并腓骨骨折。腓骨骨折的类型包括撕脱骨折或跟骨向外侧脱位撞击导致腓骨远端骨折（见图1 A-D）。 该类型骨折属于Sanders IIC型跟骨骨折，通常涉及整个跟骨后关节面的外侧部分，标准的扩大切口很难达到复位和固定。对于该型骨折通常需要行早期复位和固定。如果延迟治疗，那么骨折向上方或外侧脱位会导致外侧的软组织和腓骨肌腱发生挛缩，增加了手术复位和固定的困难。如果患者的整体情况或周围的皮肤软组织条件较差，则不适合行早期手术治疗，可以使用临时外固定架进行复位和固定。 采用跟骨外侧直切口治疗跟骨骨折，切口起自外踝尖端，然后稍微向上方沿着腓骨肌建切开，再越过跗骨窦的表面（见图1 E）。根据术中需要，可以适当延长切口，对跟骨和腓骨进行复位和固定。沿着腓骨肌腱切开后，可以直视下复位跟骨结节外侧骨块。术中注意仔细操作，避免损伤前脱位的腓骨肌腱。待骨折线周围的血肿清理干净后，将跟骨的外侧部分（跟骨结节和大部分的跟骨后关节面）复位于距骨下。术中可以借助固定于跟骨结节的斯氏针进行协助复位。也可以沿着内侧柱切开一个小切口，在点式复位钳的帮助下对骨折块进行复位（见图1 F）。大多数的跟骨骨折使用拉力螺钉进行固定（见图1 G,H）。
图1所示。外伤导致跟骨骨折脱位。（A）X线片显示距下关节重叠；（B）跟骨外侧部分脱位造成腓骨骨折；（C和D）冠状面和轴向CT检查显示跟骨后关节面外侧部分脱位；（E）术中在复位钳的辅助下进行复位；（F）术中沿着腓骨肌腱切开显露术野；（G和H）拉力螺钉固定骨折 跟骨骨折稳定固定后，将腓骨恢复原位。对于脱位的腓骨，需要进行坚强固定或缝合固定（如果仅仅是单纯的韧带损伤）。延迟手术治疗则会导致复位和固定困难，因为跟骨外侧的软组织和腓骨肌腱会向上方和外侧脱位，发生挛缩，增加手术的难度。 跟骨结节撕脱骨折 跟骨后结节骨折的发生率约占跟骨骨折的1%-3%。跟骨结节撕脱骨折多为关节外骨折、舌型或鸟嘴样骨折，与大多数跟骨骨折的处理方式一样，最重要的是需要对骨折伤情进行早期评估并确定治疗时间（见图2所示）。 图2所示。老年女型患者摔伤导致跟骨后结节撕脱骨折（鸟嘴样骨折）
跟骨后结节骨折最常见的原因是：足背屈时，小腿三头肌受到暴力牵拉作用。通常由低能量损伤所致，如：摔伤或伴有糖尿病/骨质疏松症的患者突然跌倒等。跟骨结节移位的骨折块会导致后侧软组织受压，如果治疗不及时则周围软组织会压迫坏死，从而导致灾难性的后果（见图3所示）。 图3所示。跟骨骨折导致周围软组织肿胀并形成张力性水泡 跟骨后结节骨折早期应当使用石膏夹板将足固定于最大跖屈位，以减少撕脱骨折块的移位，降低足跟部后关节面畸形的发生。通常在石膏夹板和足之间垫棉垫或纱布以防骨折块对周围的软组织造成额外的挤压损伤。通常跟骨结节撕脱骨折需要急诊手术治疗，如果延误治疗，会增加足部软组织并发症的发生风险（见图4所示）。 图4所示。患者伤后2周发生全层皮肤坏死 尤其对于吸烟和骨折块移位较大的患者，并发症的发生风险会更高。尽管目前对于此类型骨折进行急诊复位和固定已经达成共识，但是固定的方式尚存争议。目前主要的治疗措施包括：骨折块切除术（对于功能要求较低的患者）、切开复位钢板螺钉固定、缝合锚固定、经皮固定、骨隧道缝合固定等，而对于伴有骨质疏松症的患者则更适合使用锁定钢板进行固定（见图5所示）。
图5所示。伴有骨质疏松症的老年跟骨骨折患者，采用拉力螺钉和锁定钢板进行固定 手术切口通常采用扩大的外侧入路。将血肿从骨折块间隙中清除干净。使用斯氏针或复位钳将对移位的骨折块进行复位固定，以确定跟骨后关节面良好复位。术中复位过程中，需要将足放置于最大跖屈位。术中也可以使用缝线固定于跟腱以协助复位。注意仔细操作，以避免造成医源性粉碎骨折。 手术固定完成后，将足用石膏夹板固定于轻度跖屈位，以减少小腿三头肌的牵拉作用。是否需要进行腓肠肌或跟腱延长手术目前尚存争议。有学者认为如果不进行手术干预（腓肠肌或跟腱延长），那么腓肠肌的牵拉作用会导致骨折的移位或固定失效。尽管对于跟骨结节骨折的手术治疗方式多种多样，但是目前仅仅达成的共识是：该类型骨折需要急诊手术治疗，以防出现相关的并发症，影响治疗的效果。 住院患者 跟骨骨折需要行早期手术内固定的患者均需要住院治疗。通常跟骨骨折需要行早期石膏夹板固定，疼痛控制，并在医师指导下抬高患肢减轻软组织肿胀等。而如果患者在家中时可能会受到多种因素的影响，其遵医嘱执行力较弱。在家中时，患者通常需要做一些基本的活动，如：上厕所，洗澡以及穿衣吃饭等活动。再者患者需要定期来门诊复查以评估患肢肿胀消退的情况。 患者受伤后住院治疗，需要进行疼痛控制。住院期间密切观察患者的病情变化，以便及时做出相应的治疗措施。医院的工作人员可以帮助患者完成洗澡、穿衣以及其他一些日常的活动。有烟瘾的患者在住院期间必须戒烟。住院治疗可以通过使用间歇足底充气加压装置以减轻患足的肿胀，利于早期进行手术治疗。基于以上的情况，患者在医院接受治疗对于软组织的消肿可能更快更有效。医务人员需要密切观察跟骨骨折患者病情。 |
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