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各位读者，大家好！ 本期名家专辑，我们邀请到足踝外科学院院长、同济大学上海同济医院的俞光荣教授就「跟骨骨折」这一领域的知识，并结合其二十多年的治疗经验和临床研究做一期系统性的讲解。今天，俞光荣教授首先为大家带来「跟骨骨折的微创治疗」。 微创技术是一直是外科医生关注的热点，也是跟骨骨折治疗方案的发展趋势。经典的跟骨手术采用「L」型切口，可彻底暴露跟骨、保护腓肠神经，以及降低腓骨肌腱炎的发病率，但容易导致软组织的并发症，如伤口皮肤坏死，延迟愈合、不愈合等，影响了患者的预后。 因此骨科医生一直在研究新的手术方式，以求达到更好的效果。在目前诸多治疗方案中，哪些可以定义为「微创手术」目前仍无统一意见。有文献将通过外侧延长的「L」形切口以外的手术入路进行跟骨复位内固定的技术称为「微创手术」。 并非所有的患者都适合微创手术，微创手术的适应征包括： ● Sander II型以及部分III型的跟骨骨折； ● 关节外跟骨骨折； ● 软组织条件不佳且患者对术后功能要求较低的跟骨骨折（详见下表）。 具体来说，存在以下几种情况时可选择微创手术方式： ● 对于软组织损伤严重的患者，特别是后足外侧存在污染性伤口、血性水疱的患者，采用传统的手术方式极容易出现软组织并发症，而待软组织恢复后再行手术时因骨痂形成，导致复位困难。因此，这类患者可以采用微创手术方式复位跟骨。 ● 对于全身情况不佳患者，也可以采用微创手术。 ● 对于Sander II型以及部分III型的跟骨骨折、关节外跟骨骨折的患者，微创手术的复位和固定均可以达到传统手术的效果，因此采用软组织并发症更少的微创手术是合适的选择。 下列情况都是造成软组织损伤及皮肤坏死的重要原因，这类跟骨骨折有急诊行微创手术的指征： ● 开放性骨折 ● 局部骨间膜室综合征 ● 移位的骨折块压迫局部皮肤的闭合性骨折 对于开放性骨折的患者，可以行一期清创的同时，予复位后克氏针或外固定架临时固定。对于存在部骨间膜室综合征或移位的骨折块压迫局部皮肤的闭合性骨折的患者，可以行有限切开或经皮复位螺钉固定技术。 经跗骨窦切口跟骨复位内固定是的应用广泛的微创手术方式（图1 A-B）。 切口从外踝尖至第四跖骨基底部，长度大约5cm。如果骨折累及跟骰关节，切口可以向远端适度延长。通过此切口，距下关节后关节面可以充分暴露，以便于复位。跟骨体和后结节无法直接暴露，需要通过牵引间接复位。复位后，经切口插入特制的微创钢板进行有效内固定（图2）。 图1 A 跗骨窦切口：从外踝尖至第四跖骨基底部；B 距下关节后关节面可以充分暴露 图2 小型跟骨钢板固定方法示意图 其他切口包括包括内侧小切口、内外侧联合切口、有限后方切口、Kocher切口、U型切口、Ollier切口等，均取得良好的效果。 有报道指出经跗骨窦切口跟骨复位内固定可以获得与传统手术方式类似的临床结果，而在软组织并发症、住院时间和患者经济负担方面更具有优势。 其中的撬拨复位固定是将一枚斯氏针穿过跟骨结节后下方，放置牵引弓，从多个方向牵引以松弛骨折块。也可以用一枚钢针或螺钉自跟腱止点处或外侧插入关节面后部主要骨折块的中心，方向与跟骨结节上面平行，将螺钉作为一个杠杆，进行撬拨，松解压缩的骨折块，恢复跟骨的高度和对线。 关节面外后侧和中间部位的单独骨块可用另外一根经皮克氏针进行撬拨复位。复位满意后，打入3～6枚空心皮质骨螺钉固定。此方法对多数关节面塌陷压缩严重的骨折并不适用。 近年来跟骨髓内钉固定也开始应用，作为微创技术的补充。生物力学实验发现跟骨髓内钉在治疗Sanders II B型跟骨骨折中其强度是普通跟骨钢板的三倍，与锁定钢板相似。 对于此类技术，临床上主要采用距下关节镜辅助复位的经皮螺钉固定术治疗跟骨骨折。关节镜辅助复位具有以下优势： ● 可以在镜下直观观察距下关节的复位情况，同时结合术中透视，保证复位的可靠性； ● 可以清理距下关节内的骨碎片； ● 预防螺钉进入距下关节腔； ● 减少软组织并发症。 其他微创手术方案包括球囊扩张复位技术及注射型人工骨辅助固定、外固定支架韧带整复间接复位技术等。 微创手术具有双面性，骨科医生在选择微创手术时应充分考虑： ● 对皮肤的血运破坏比较小，对入路软组织的要求没有传统手术那样高，因此手术时机得以提前。 ● 对软组织和骨折块血运影响较小，所以术后皮肤坏死、伤口感染、骨折不愈合等并发症发生率也较传统手术明显降低。 ● 微创技术要求骨科医生具有充分的经验和技术储备； ● 术中放射暴露较多； ● 骨折的复位和固定较传统方式困难，Sanders IV型的跟骨骨折不适合微创手术； ● 伤后2周后的跟骨骨折，因为骨折的自然愈合，微创手术时松解和解剖复位相对困难。 支持文献 [1] Sharr P J, Mangupli M M, Winson I G, et al. Current management options for displaced intra-articular calcaneal fractures: Non-operative, ORIF, minimally invasive reduction and fixation or primary ORIF and subtalar arthrodesis. A contemporary review[J]. Foot and Ankle Surgery,2016,22(1):1-8. [2] Basile A, Albo F, Via AG. Comparison Between Sinus Tarsi Approach and Extensile Lateral Approach for Treatment of Closed Displaced Intra-Articular Calcaneal Fractures: A Multicenter Prospective Study[J]. The Journal of Foot and Ankle Surgery, 2016, 55(3):513-521. [3] 施忠民,蒋垚等.跟骨关节内骨折的微创治疗进展[J]. 中华创伤骨科杂志, 2012, 14(12):1089-1091. [4] 燕晓宇,俞光荣,朱辉等.小型跟骨钢板的研制及临床应用[J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2007, 22(9):737-739. 本期专辑既往文章回顾 作者简介 |
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