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原文标题：Strategies for surgical approaches in open reduction internal fixation of pilon fractures. 作者：Assal M, Ray A, Stern R. 来源：J Orthop Trauma. 2015 Feb;29(2):69-79. Pilon骨折内固定手术入路详解（上） Pilon骨折或胫骨远段粉碎性骨折常见的原因是高能量损伤伴旋转或/和轴向暴力。因骨折部位软组织覆盖少，最佳的切开复位内固定方式一直存在争议。以往文献报道前、后入路均可获得骨折复位和钢板有效固定。对于某些特殊的骨折，可采用有限的切开。而对于更多复杂的骨折类型，需要延长切口或联合前、后入路。为此，本文作者总结了Pilon骨折各手术入路（共9种）的适应症、手术技巧。 胫骨远端关节内骨折，被称作Pilon骨折或胫骨穹窿部骨折，常见的原因是高能量损伤。因骨折部位软组织覆盖少，首先担心的是软组织条件和防止进一步变差（图1），待软组织条件改善后，方可采用内固定治疗，可有效降低软组织并发症的发生。当无法一期治疗Pilon骨折时，可采用外固定临时固定，克氏针固定于远离骨折线胫骨近端（图2）。 以往提倡同时外固定架固定腓骨，不过近些年慢慢开始不提倡，用的相对少些。有学者建议在处理Pilon骨折时，应该一期同时固定腓骨。手术的目的是确保关节面的解剖复位 、改善软组织条件、允许早期活动。术前应该行X线检查，复杂的骨折应该行CT检查（图3），解剖可塑形钢板和微创的应用大大改善了患者的预后。
图2，简单外固定架固定，同时注意避免外固定架妨碍手术切口。
Pilon骨折位于胫骨的远端，从骨干到干骺端并延伸到踝关节。根据AO / OTA分为部分或完全骨折，分别为43-B和43-C（图4）。43-A型也位于此区域，但属于关节外骨折，因此不被认为是Pilon骨折。从手术入路的角度来看，其将胫骨远端划分为三柱：内侧柱、外侧柱、后柱（图5）。以橙色表示内侧柱，即胫骨三角形骨干的内侧延续，止于内踝和胫骨穹窿部关节水平面。蓝色的是外侧柱，三角形胫骨干前外侧的延续，包含腓骨切迹，并止于胫骨穹窿部前外侧Tillaux-Chaput结节。绿色，后柱，这是三角形胫骨骨干后侧的延续，止于后踝，低于比关节面前缘。 图4，胫骨远端骨折AO分型，1为关节外骨折，2为部分关节内骨折，3为关节内骨折。
图5，胫骨远端内侧柱（橙色），外侧柱（蓝色），及后侧柱（绿色）。 手术入路的主要根据关节骨折（或柱）部位和内固定选择。冠状面骨折畸形易导致拉力和加压失效。三个基本的骨折类型：（1）胫骨轴向骨折，腓骨完整；（2）胫骨内翻畸形，外侧牵拉伤和内侧塌陷；（3）胫骨外翻畸形，外侧塌陷。如果遇到更复杂的损伤，需要暴露内侧和外侧。初期固定时，需要对塌陷或凹侧面进行钢板固定，作为支撑作用。 接下来介绍不同的手术入路，及其适应症和技巧，注意入路中血管及软组织的损伤。
1、（前方）微创入路 微创接骨板固定术（MIPO）主要用于关节外骨折（AO，43-A型）、胫骨远端骨折涉及小部分关节面（AO ，43-C1型）。微创入路因不暴露干骺端，可以避免软组织、骨折端血运的损伤。这种固定强度一般、允许有限的活动、可促进骨痂形成，虽然是非坚强固定，但可获得关节面解剖复位和完全稳定。有两种基本的手术入路，包括内侧、外侧入路，不过前外侧更容易损伤神经血管。 1.1 前内侧入路微创治疗 患者仰卧手术台，一般可通过牵引复位，如果有些患者伴腓骨骨折（粉碎不严重），可在固定胫骨前固定腓骨，可在腓骨骨折部位切开入路，T型钢板固定。在内踝尖部由近端前侧向远端内侧做30mm斜型切口（图6A），也可向干骺端前方和关节面延伸，此切口有利于直接复位简单关节内骨折。可方便置入由内向外的拉力螺钉加压固定。如果存在另一平面骨折，则可在骨折处行有限切开。仔细分离皮下软组织，到达薄层的纤维组织，在纤维层和骨膜之间，用剪刀撑开，方便置入钢板。随后采用钻头导向器“固定”钢板的最远孔，作为钢板插入的手柄。将钢板置入薄层纤维组织层和骨膜间，并向近端滑动。 通过触诊确定钢板在皮下胫骨边缘的位置，同时需要避免钢板滑向后侧，第一步需要准确判断钢板远端的位置，大约可延伸至内踝的一半，但并不到尖部。一旦确定，可以在C臂下通过克氏针临时固定。第二步，处理钢板近端矢状位，最简单的方法就是在钢板近端切个小口，通过触及到或C臂下透视。此时应该确保骨折复位完成，尤其是恢复胫骨长度和避免旋转畸形，再采用一枚克氏针临时固定钢板近端。一旦钢板两端固定，必须处理骨折的任何屈曲或伸展畸形。如果存在伸展畸形，在骨折近端放置轧薄板（rolled sheet）。 相反，如果有一个屈曲畸形，轧薄板被置于骨折远端部位。此时通过C臂确定骨折墙后面是否对齐，若复位满意，则钢板未紧贴骨折处，采用非锁钉螺钉固定。若采用标准螺钉，可能将胫骨牵拉至钢板侧，并可能造成内翻或外翻畸形。若冠状面上存在轻度对线不良，可置入非锁钉螺钉作为“复位螺钉”矫正对位不良（图6 C）。以交替的方式采用锁定钉固定骨折近端、远端。骨折部位不采用螺钉固定（图6 D）,若之前采用了“复位螺钉”，此时应该取出，尽量避免骨折部位存在螺钉。在某些病例如果通过此有限切口，不能够获得复位，可在近端行斜行切口，有限的切开复位。以标准方式闭合切口（图6 E）. 图6，内侧微创入路，A,内踝尖部切口，B.置入钢板至近端骨膜表明。C,置入标准非锁定钉（复位螺钉）间接复位骨折。D,骨折平面，不采用螺钉固定。E,闭合伤口。 1.2 前外侧入路微创治疗 采用微创入路单纯钢板固定类似于上述的前内侧入路，一项尸体研究表明前外侧入路可清晰暴露腓深神经和胫前血管，避免损伤腓浅神经。如果神经血管束未贴于骨膜表面，可以将血管束拉至钢板下方，避免置入螺钉时损伤这些结构。MIPO方式固定胫骨远端最好采用内侧入路，前外侧钢板固定需要在切开复位时、可视神经血管的情况下采用。 2、前内侧入路（AO） 前内侧入路主要适用于胫骨远端内侧柱损伤，可以暴露内踝、胫距关节内和中1/3部分，前边缘骨折块也可通过此入路得到复位。其劣势在于不能有效暴露外侧柱，因此不适应于需要过度牵拉软组织充分暴露、复位Chaput骨折块、外侧钢板固定的病例，此类患者可能需要采用双切口暴露关节面。患者仰卧位，在距内踝的尖端远侧15mm曲线切开，向前内侧走形，绕过中的胫距关节中三分之一，和近侧延伸至胫骨的皮下边界（图7 A）。 皮下软组织中容易发现隐神经以及隐静脉的分支，可以避免相关损伤。可整体移动筋膜瓣，完全暴露伸肌支持带和内侧的胫前肌腱，应注意不可切开肌腱鞘（图7 B）,通过前侧暴露踝关节，确定和复位骨折块，采用加压拉力螺钉垂直于骨折线+中和钢板（多个）固定。常采用防滑钢板固定于前侧，防止关节面骨折块下滑。对于关节内嵌顿软骨下骨，需解剖复位，常采用克氏针临时固定。通过胫骨近端或髂骨植骨恢复关节面，术中C臂确认关节面复位情况。也可单独采用拉力螺钉固定关节内骨折块，干骺端解剖钢板+拉力螺钉固定内侧柱。双钢板固定内侧柱，（图7 C ）, 支持带和软组织采用2.0 可吸收线缝合，皮肤间断尼龙缝合。 图7，前内侧入路，A,切口皮肤，B，暴露深层，注意避免切开肌腱鞘，C,双钢板固定（前侧防滑钢板、内侧解剖钢板）。 3、前外侧入路 前外侧入路适用于Pilon骨折累及外侧柱，也可用于前侧或前外侧B型骨折，C型骨折伴外侧损伤，这些患者中需外侧支撑钢板固定避免内翻畸形。可以暴露胫距关节中、外1/3，但不能有效暴露内侧柱。因此不适用于内侧柱骨折、挤压与撞击内侧关节、需内侧钢板避免外翻畸形等患者。对于累及双侧关节面骨折患者，应采用双切口或延长切口。当外侧柱骨折伴腓骨骨折时，可仅采用单一切口。也有学者建议采用双切口，处理Pilon骨折采用前外侧入路，处理腓骨骨折采用后外侧入路。 如果采用双切口，必须注意两切口间皮桥距离，同时作者推荐采用单一前外侧入路治疗两处骨折。患者仰卧位，切口始于踝关节远端4cm，沿腓骨前缘至胫骨骨折近端（图8 A)，注意保护腓浅神经。推荐先不固定腓骨，有利于暴露和复位胫骨。接着沿腓骨前缘钝性分离至骨间膜，在骨间膜和前室之间的平面得到扩大;因此，前间隔室的肌肉可往中间牵拉（图8 B）,这样可以避免前间隔室内神经血管束损伤。术中在关节平面可发现骨间前韧带和前外侧的Tillaux-Chaput骨折（图8 C），此类骨折（通常很大骨折块）常通过外侧暴露，复位和固定后侧关节面和后侧柱。 若关节面非塌陷应获得解剖复位，复位通常遵循由后侧至前侧，由外侧至内侧。常采用克氏针临时固定，自体松质骨植骨恢复关节面。在复位后侧柱和外侧柱时，应将前间室向上牵拉，更加充分暴露关节近端。此时采用小钢板固定腓骨（图8 D），前外侧解剖干部+拉力螺钉（3.5mm,4.0mm, 5.0mm）固定，钢板接近远端关节面边缘，通过肌肉下到达胫骨外侧表面。最后常规缝合软组织和皮肤（图8 E）. 图8，前外侧入路，A，踝关节远侧4cm，沿腓骨前缘至胫骨骨折近端。 B暴露前骨筋膜和后骨筋膜室。 C ,前外侧Tillaux-Chaput骨折块。 D，小钢板固定固定腓骨。E ,间断缝合切口。 (未完待续) 觉得不错，请点赞！↓↓↓↓↓ |
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