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摘译自：Direct fixation of fractures of the posterior pilon via aposteromedial approach. Harm Hoekstra. Injury 踝关节骨折约占所有骨折的9%左右，其中胫骨远端的后方骨折约占Weber B或C型踝关节骨折-脱位的46%。这类骨折称为后踝骨折或后Pilon骨折。 最近几年，后踝骨折和后Pilon骨折受到越来越多关注。后踝骨折固定可以恢复胫腓骨切迹完整性和利于腓骨复位，因此对下胫腓的稳定性非常重要。此外，越来越多研究证据显示后踝在创伤性关节炎中具有重要的影响。然而，目前对于到底后踝骨折块多大才需要切开复位内固定呢，这仍未达成共识。 Bartonicek等基于CT扫描横断面、矢状面、冠状面及三维重建图像引入了AO44后踝骨折分型，并提出ORIF适应证，包括踝关节所有的后外侧三角大骨折块、任何的移位性骨折（嵌插在踝关节内）、后外侧骨折块伴腓骨切迹移位和后内侧两部分骨折。经后外侧入路或者后内侧入路可复位固定骨折块，但是后内侧入路在临床上很少应用，不过这个入路尤其适用于处理后内侧骨折块。本文将重点介绍后内侧入路处理后Pilon骨折的适应证、手术技巧、优势和局限性。 1. 术前CT有助于了解骨折类型、粉碎程度、移位情况和是否有关节面塌陷，这对于手术入路和骨折固定方法的选择非常重要（图1）。 图1：术前CT示后Pilon骨折：骨折块嵌插在胫腓关节间和胫腓关节失去正常关系。
2. 患者取俯卧位，足部垫体位垫，使得术中可以更好地显露踝关节后内侧（图2）。切开皮肤前，大腿根部上止血带，减少术中出血同时保证术野清晰。 图2：患者取俯卧位（A），不对称体位垫至于患侧踝关节下方，便于术中透视，稍外旋小腿即可轻松显露后内侧入路。
3. 切口起自跟骨结节上方3cm、内踝和跟腱中部处，沿着胫骨远端后内侧向上延伸约10cm（图3）。切口近端止点取决于骨折累及到干骺端位置。作者提醒切口不能过于靠近跟腱，以保护切口周围皮肤的血供和保证切口愈合。 图3：A-皮肤切口；B-踝关节后内侧解剖结构。
4. 用自动拉钩撑开皮下软组织，仔细分离后方浅层间室至深层间室，再纵向切开肌间隔（图4）。作者强调，术中必须注意避免损伤到肌腱。 图4：分离皮下软组织，显露肌间隔。
5. 显露胫后神经血管和踇长屈肌，将两者分别向外侧和内侧牵拉开间隙，保留胫后神经血管周围组织，以避免其受到牵拉损伤（图5）。 图5：A-胫后神经血管束包裹在脂肪组织内，位于踇长屈肌内侧；B-将踇长屈肌拉向外侧，胫后神经血管拉向内侧，从而显露后踝骨折。 6. 切开骨膜后，直接显露胫距关节面和胫腓关节，小的嵌插骨折块予以复位或者切除去掉，这主要取决于骨折块的大小和所占软骨面的大小。复位骨折块后，用一枚或者两枚克氏针临时固定，透视确认骨折复位位置可。 图6：A-直接显露骨折部位，可见嵌插骨折块；B和C-克氏针临时固定复位的后方骨折块。
7. 最后，将一块支撑钢板（2.7mm AO万向锁定加压钢板）至于胫骨远端后缘，用克氏针固定其位置。再用皮质骨螺钉经钢板固定后方Pilon骨折块，再次确认骨折复位位置良好后，取出克氏针，将长拉力螺钉（软骨下）用短锁定螺钉替换（图7）。 图7：锁定加压钢板固定后Pilon骨折。
8. 在固定完Pilon骨折后，hook试验或外旋试验评估下胫腓联合的稳定性。在大多数情况下，后Pilon骨折固定稳定的话，下胫腓联合一般都会比较稳定。如果由于胫腓骨间前和后韧带损伤导致下胫腓联合持续不稳定，那么就需要置入一枚下胫腓联合螺钉。术中必须反复透视确认骨折复位情况和内固定位置（图8）。 图8：术后正侧位X线透视。
9. 逐层缝合皮肤后用皮肤钉关闭伤口（图9）。 图9：皮肤钉闭合切口。 在过去的数十年，后Pilon骨折的治疗效果也随着不同手术策略和手术入路的应用而不断改善。后内侧入路可以通过内侧切口延伸更好显露后内Pilon骨折块和后踝骨折。经后内侧入路直接显露后Pilon骨折的关节面和临近的胫骨上的腓切迹，使得复位嵌插骨折块更加简单。此外，后内侧入路还可处理后距骨体骨折和距骨后突骨折。 与后外侧入路相比，后内侧入路术中需注意保护深层的神经血管束，其中包括胫后动脉和胫神经（图10），从而预防神经血管损伤和减少术后并发症发生。虽然后内侧入路操作简单、技术要求不高，但是有学者提醒应注意瘢痕组织引起的跟腱或神经血管束问题。此外，后内侧入路的主要局限性在于如果发生双踝关节或者三踝骨折，则无法通过单一切口同时处理外踝骨折或者腓骨远端骨折。 图10：踝关节周围软组织情况，1-胫前动脉营养区域；2-胫后动脉营养区域；3-腓动脉营养区域；4-腓前动脉；5-腓后动脉；6-胫后动脉；7-胫前动脉。 |
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来自： martinbigbird > 《足踝》
