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本文原载于《中华骨科杂志》2017年第4期 后pilon骨折是一种特殊类型的踝关节骨折，其损伤机制和治疗原则完全不同于Lauge-Hansen分类的三踝骨折，也不同于经典的pilon骨折。Huber等[1]最早使用'三踝pilon骨折'来描述后踝冠状面骨折，认为该类型骨折是垂直暴力而非扭转暴力所致。此后，Hansen[2]归纳总结后pilon骨折特点:后踝骨折线沿胫骨远端冠状面延伸至内踝后丘，常合并踝关节后脱位和踝关节软骨面损伤(die-punch)，将该特殊类型三踝关节骨折命名为'后pilon骨折'。Topliss等[3]根据CT影像学回顾性研究108例pilon骨折，报告后pilon骨折发病率约占全部pilon骨折的5.6%。Chen等[4]手术治疗157例三踝骨折，其中后pilon骨折10例，约占6.4%。后pilon骨折特殊的病理特点决定了手术入路、固定方式和临床预后等与传统踝关节骨折和pilon骨折的不同，因此将其从踝关节骨折和pilon骨折中区别出来有着重要的临床意义[5]。由于对后pilon骨折认识时间短、发病率低、无大宗病例报告等，后pilon骨折的分型、入路及固定仍未达成共识[6,7]；同时，其易被误诊为三踝骨折和经典pilon骨折，增加治疗难度和后期并发症。 本文以'后pilon骨折'，'三踝骨折'，'posterior pilon'，'trimalleolar'等作为关键词，在Pubmed、Cochrane Library、Medline、Embase、Ovid等英文数据库和中国生物医学文献数据库、维普中国科技期刊数据库、万方数据库检索发表于1990年1月至2016年8月的文献。文献纳入标准：①纳入文献类型为专著、论文、专利和综述；②研究内容为后pilon骨折的基础与临床文章；③同类型的研究选择证据等级高的文献。排除标准：①非英文的外文文献；②文献类型为评论和来信；③重复发表的文献。本研究共检索到文献230篇，剔除文献192篇，最终纳入文献38篇（图1）。本文围绕后pilon骨折损伤机制、骨折特点、分型和手术入路进行综述。 图1 文献检索流程图 一、损伤机制 传统三踝骨折多为滑雪、摔倒等低能量扭转剪力所致，经典pilon骨折则多由高处坠落伤、交通伤等高能量轴向垂直暴力所致。后pilon骨折兼具前两者的特点，是高能量的垂直暴力与低能量的旋转剪力共同作用产生的特殊类型踝关节骨折（图2）。Amorosa等[8]手术治疗后pilon骨折15例，其中13例为高处坠落或车祸伤；全部病例均合并腓骨骨折，9例合并完全的内踝骨折，术中发现距骨软骨面损伤4例。故其认为当足处于跖屈位，高能量的垂直暴力使距骨向胫骨后关节面冲击产生轴向压缩、劈裂骨折，骨折延伸至内踝后侧1/3或1/2部分，甚至内踝的前丘，距骨和胫骨后关节面脱位，骨软骨块嵌入骨折间隙，软组织损伤多见于踝关节前方。 图2 后pilon骨折的特点 A CT三维重建示后踝骨折沿冠状面累及内踝后丘，外踝后上向前下的斜形骨折 B 侧位X线片示后踝骨折块大、踝关节后脱位 C CT示胫骨后关节面die-punch损伤 D 正位X线片示内踝双皮质影 Wang等[9]分析损伤机制认为垂直暴力决定骨折范围，旋转剪力影响骨折块的移位程度，损伤时足处于跖屈旋前位，垂直暴力导致距骨冲击外踝和后踝，导致后踝劈裂、压缩骨折，骨折线波及内踝后丘，甚至合并完全内踝骨折。文献报道绝大部分后pilon骨折合并外踝骨折，且多为后上向前下、垂直暴力所致斜行骨折，而非扭转暴力所致的螺旋形骨折[10,11]。Chen等[4]手术治疗后pilon骨折10例，均伴有外踝骨折，6例合并完全内踝骨折。俞光荣等[12]报告16例后pilon骨折，12例合并外踝骨折，4例合并完全内踝骨折。后pilon骨折很少合并下胫腓联合后韧带、骨间膜和三角韧带深层的损伤。Klammer等[13]治疗11例后pilon骨折，合并下胫腓前韧带和前关节囊损伤2例，后踝骨折复位固定后抽屉试验阴性，未进一步探查修复。Gardner等[14]在7例后pilon骨折患者中发现3例下胫腓联合前韧带损伤和1例骨间膜损伤，认为踝关节过度跖屈、旋转导致下胫腓联合前韧带和前方关节囊的牵张损伤。 二、损伤评估 详尽评估是选择治疗方案的前提与基础。后pilon骨折的评估应包括局部软组织、后踝骨折线粉碎程度、内踝是否完全骨折、三角韧带和下胫腓联合韧带的完整性等。 （一）软组织损伤的评估 胫骨前唇向前推挤，持续顶压踝关节前方软组织，局部呈现红肿、瘀斑、水泡等被称为'潜在性开放骨折'[15]。持续的踝关节后脱位将加重局部软组织损伤，直至软组织坏死和骨折开放。急诊应纠正脱位、外固定或跟骨牵引维持复位，减少'潜在性开放骨折'的持续损伤[1,16]。Chen等[4]手术治疗后pilon骨折10例，其中5例踝前软组织损伤，Tscherne分级Ⅱ级，考虑'潜在性开放骨折'故采用跟骨牵引或外固定架复位固定。 （二）骨折的评估 后踝骨折的粉碎程度是分型和选择入路的主要依据。标准的踝关节正、侧位和Mortise位X线片有助于了解后踝骨折的走形、粉碎程度，是否合并完全内踝骨折，外踝骨折部位等。Switaj等[11]总结后pilon骨折的特征性表现：①后踝骨折沿冠状面延伸至内踝后丘，可分为后内侧和后外侧骨折块，正位X线片显示特征性的内踝双皮质影；②后踝骨折向近侧移位伴有踝关节后脱位；③胫骨后内侧骨软骨塌陷、移位，侧位X光片显示胫骨后内侧塌陷的骨软骨块常嵌于骨折间隙。CT扫描有助于诊断和分型，特别是后踝骨折线走形、粉碎和移位程度等。Tornetta等[17]调查显示，80%的手术医生认为CT扫描增加了对后pilon骨折的再认识，64%的手术医生因CT的附加信息改变了手术入路和固定方案。闭合复位后再行CT扫描，由于韧带合页作用使踝关节复位更容易了解骨折形态。 （三）三角韧带的评估 后Pilon骨折由于后内侧骨块的移位多可以保留三角韧带深层结构的完整。Gardner等[16]曾建议后pilon骨折常规行MR检查，明确三角韧带及下胫腓联合韧带的完整性。三角韧带深层及胫距后韧带连接内踝后丘和距骨，是踝关节内侧最重要的稳定结构，限制距骨外旋、外翻。后pilon骨折由于后内侧骨块的骨折移位，三角韧带深层的连续性得以保留，骨折复位后又恢复三角韧带深层的正常解剖结构。张宏斌等[18]治疗后pilon骨折18例，术中探查三角韧带深层连续性均完整，6例合并内踝完全骨折给予空心钉固定，未出现踝关节不稳等并发症。 （四）下胫腓联合韧带的评估 外踝通过下胫腓联合韧带固定于胫骨远端Chaput结节和Volkmann结节。绝大部分病例伴有外踝骨折，骨折线为后上向前下的斜行骨折[4,13,18]。由于后外侧骨块的骨折移位，下胫腓后联合韧带的完整性得以保留，同样复位后下胫腓后联合韧带功能得到恢复。前关节囊和下胫腓前联合韧带较为菲薄，可能伴有韧带撕裂或撕脱骨折。对于是否修复下胫腓前联合韧带仍存在争议，一般认为根据术中Cotton试验给予下胫腓螺钉固定[11]。张宏斌等[18]报告18例后pilon骨折，4例伴有下胫腓前联合韧带损伤，2例下胫腓关节不稳，螺钉固定12周，随访未见关节不稳，故认为术前无需常规MR检查，无需常规探查下胫腓前联合韧带和前关节囊。 三、骨折分类 理想的骨折分类提示损伤机制、损伤程度、指导治疗和判断预后。目前各分类方法就骨折累及整个后踝冠状面已达成共识，但尚无一种分类方法完全归纳骨折特点，如骨折线是横形还是长斜形，延伸至内踝后丘或前丘，骨折块是1部分、2部分还是粉碎骨折，die-punch损伤等。俞光荣等[12]在Topliss等[3]和Haraguchi等[10]研究的基础上，提出了基于CT横断面扫描的骨折分型，Ⅰ型：后外侧Volkmann结节大块撕脱骨折；Ⅱ型：单一后侧骨块延伸至内踝后侧，骨折线呈现横行或弧形；Ⅲ型：后踝分为后内侧和后外侧两部分。其认为骨折分型的主要区别在于所受垂直、扭转暴力的比例不同，扭转暴力为主多倾向于Ⅰ型骨折，而垂直暴力为主更容易导致Ⅱ型或者Ⅲ型骨折。但该分类方法没有兼顾到内踝骨折情况、后踝骨折的粉碎程度以及die-punch骨块情况等。Klammer等[13]根据内踝骨折部位和粉碎程度提出了基于骨折形态的分型，Ⅰ型：后踝为单一的横行骨块，波及内踝的后丘，单纯后外侧入路可以显露骨折端；Ⅱ型：后踝骨折线延伸至内踝后丘，后内侧骨折块粉碎，单纯后外侧入路无法完成后内侧骨块的显露和固定，需要辅助后内侧入路；Ⅲ型：后侧骨块累及内踝后丘，骨折碎裂，内踝完全骨折，需要辅助内侧切口固定内踝骨折。 四、治疗原则 文献报道多采用切开复位内固定治疗后pilon骨折，但对于手术入路、固定方式仍无统一认识。后pilon骨折不仅有后柱骨折，还合并内侧柱或外侧柱的骨折，根据骨折分型，采用分柱、直视、坚强固定是其治疗原则[15,19,20]。Macko等[21]和Hartford等[22]认为胫骨远端后侧关节面压缩劈裂、关节脱位和关节面塌陷均是手术适应证。Mingo-Robinet等[23]回顾45例后踝骨折，证实后踝关节面受损<25%的患者长期结果优于受损>25%的患者，两组差异有统计学意义。 （一）初期处理 急诊处理应遵循三个原则：软组织损伤的评估、踝关节后脱位的复位和恰当的骨折制动。早期牵引有助于骨折复位，减少继发性软组织损伤，特别适用于严重的踝关节后脱位和软组织损伤患者[24]。Amorosa等[8]报告15例后pilon骨折急诊全部闭合复位外固定架或跟骨牵引持续到手术（平均7.5 d）。俞光荣等[12]报告16例后pilon骨折，5例潜在性开放骨折采用外固定架或跟骨牵引，平均术前固定时间9.5 d（7~16 d）。 （二）手术入路 后pilon骨折手术入路仍有争议，但多数文献认为标准的前侧、内侧和外侧入路不能提供满意地显露，单独后外、后内侧入路或者联合入路是后pilon骨折的常用入路[8,25,26]。 后外侧入路能够同时暴露外踝和后踝，适用于俞光荣Ⅰ型、Ⅱ型骨折或者KlammerⅠ型骨折[4,13]。缺点为后内侧骨块无韧带附着，无法通过韧带牵拉间接复位后内侧骨块；后内侧骨块与胫后肌腱腱鞘紧密贴附，从后外侧暴露后内侧骨块，需要过多剥离以及可能并发胫后肌腱激惹等[27]。 后内侧入路显露后内侧骨块和内踝，掀开后内侧骨块，可以直视下复位后踝内侧塌陷的关节软骨面，后外侧骨块的复位则以后内侧骨折线为标志，有助于调整内固定位置，避免内固定激惹，适用于俞光荣Ⅲ型骨折或KlammerⅡ型、Ⅲ型骨折[4,13]。Weber[28]采用后外联合后内侧入路治疗10例后pilon骨折，获得良好的影像学和临床结果。Wang等[9]采用后外侧联合后内侧入路治疗后pilon骨折12例，均获得解剖复位，平均随访18.9月，平均AAOS足踝评分85.7分，SF-36评分92.2分。Amorosa等[8]采用单独后外、后内侧入路或者联合入路治疗15例后pilon骨折，13例术中证实有关节软骨塌陷，术后3例有1 mm的关节面塌陷，1例2 mm的塌陷。 （三）塌陷骨软骨块的处理 作为后pilon骨折的特征性表现，die-punch骨块由于对冲性损伤常移位嵌插于骨折间隙，影响胫骨后侧骨块的复位。文献报道尽量复位任何带关节软骨的骨块，但对于中心区的压缩骨折，推荐将后方骨块向外侧、向远端翻转，以保护附着其上的下胫腓后韧带及骨膜，撬起、复位压缩的关节面，必要时应用自体骨或骨移植替代物植骨[29,30,31,32]。Amorosa等[8]采用撑开踝关节间隙，后内侧入路关节镜辅助下复位塌陷的骨块，认为对于胫骨中央区的塌陷复位困难。Chen等[4]采用直视下复位，1.5 mm克氏针或者可吸收螺钉固定die-punch于胫骨前唇，复位固定后侧骨块后拔除克氏针，术后影像学评估和临床结果满意。Weber[28]不建议后内侧入路复位游离的骨块，认为牵拉后内侧骨折块将紧张三角韧带，后脱位的距骨增加骨块复位难度。Wang等[9]采用后外侧入路翻转后外侧骨块治疗KlammerⅠ型和Ⅱ型骨折，认为显露充分，有助于直视下克氏针临时固定。 （四）固定方式 后pilon骨折基本固定方式包括由前向后螺钉固定、由后向前螺钉固定和后侧钢板固定[15,33,34,35,36,37]。Gardner等[14]调查报告显示越来越多的创伤骨科医生愿意选择后侧支撑钢板固定。从固定稳定性角度来看，螺钉固定主要依靠螺钉的压力维持，由前向后的螺钉不能有效抵抗踝关节跖屈时后侧所受剪切应力，易并发内固定松动和骨折块再移位。Mingo-Robinet等[23]报告45例后pilon骨折，15例采用从前向后螺钉固定，其中6例术后1个月内骨块复位丢失。Huber[1]应用从前向后螺钉固定治疗后pilon骨折30例，22例未获得解剖复位，认为从前向后螺钉固定不能提供有效固定。Shah等[38]采用后路钢板内固定治疗28例后pilon骨折，临床结果满意，认为支撑钢板提供早期的力学稳定，可以抵抗踝关节早期活动时所产生的剪切力。Wang等[9]采用后外侧联合后内侧入路治疗后pilon骨折12例，7例采用后侧钢板固定，5例采用由后向前螺钉固定，均获得解剖复位和骨性愈合，认为支撑钢板坚强固定有助早期活动，促进关节软骨的修复，避免或减少关节僵硬和创伤性关节炎的发生。 总之，后pilon骨折为后踝沿冠状面累及内踝的骨折，是一类特殊、独立的踝关节骨折，具有特殊的损伤机制和病理特点。多为低能量的扭转剪力与高能量的垂直暴力共同作用所致，常合并外踝斜行骨折、踝关节后脱位和关节软骨损伤。基于CT横断面的骨折形态分型是选择手术入路的主要依据。后外侧、后内侧入路或者联合入路解剖复位、后侧钢板螺钉固定是目前主要的治疗措施。 “参考文献略” |
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