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距离优惠结束仅剩2天▲ 踝关节旋转骨折并发后踝骨折是一种常见的模式，报道的发生率为7%至44%。然而，后踝骨折的一个亚组，也被称为“后Pilon骨折”，最近因其预后不良而受到广泛关注。 这种骨折模式被认为是由旋转和轴向负荷共同作用造成的，通常发生在女性和老年患者身上。解剖学上，后内侧骨折线损害胫骨后缘，并延伸到内踝，在某些情况下(图1)。通过标准踝关节X线检查，可以通过发现内踝上方双轮廓，矢状干骺端裂开，双关节面，干骺端三角形或关节嵌套(图2)，因此怀疑后Pilon骨折。CT扫描有助于确认骨折类型，改善手术方案。较大的后内侧碎片可能改变手术入路，通常由后外侧入路改为后内侧入路或联合入路，改变所使用的植入物类型，并重新考虑复位策略。
图1：轴位CT显示后内侧骨折情况（黑色箭头）和关节面粉碎（白色箭头）
图2：后Pilon骨折术前X线。（A）内踝双影（白色箭头），干骺端三角（黑色箭头）。（B）矢状劈裂，（C）关节压缩，（D）双关节面。 胫腓骨后韧带与后外侧踝碎片相连，可能危及下胫腓联合韧带的稳定性。通过刚性内固定恢复胫腓骨后韧带的功能，可以重建下胫腓联合韧带的稳定性，防止胫腓骨复位不良，这两者都被证明是预后不良的因素。此外，有报道称直接复位和固定后内侧碎片可预防慢性距骨后内侧半脱位，并降低关节面复位不良的发生率。 该研究团队的目的是描述一个后Pilon骨折的连续病例系列，并分析患者和损伤模式特征、手术技巧、影像学结果和随访期间的并发症。 在获得IRB批准后，进行了连续的病例系列研究。该研究团队回顾性分析了2013年1月至2015年2月在一级创伤中心手术治疗的187例踝关节骨折。该研究团队发现了70例三踝骨折，其中25例在术前X线上表现出与后跖骨骨折一致的骨折模式。这种骨折类型表现为内踝上方双轮廓，矢状干骺端分裂，双关节面或关节嵌塞。CT扫描显示胫骨后缘骨折从胫腓骨切口延伸至内踝，证实了上述诊断。既往踝关节手术、神经关节病、影像学研究不完整或拒绝参与随访的患者被排除在该研究之外。对患者病历进行回顾，收集基本人口统计学数据、损伤机制和骨折状态(开放性和闭合性骨折)。使用术前X线片，两名高级足部和踝关节外科医生根据Lauge-Hansen和OTA分类对骨折进行分类。该研究团队记录了手术资料，即手术入路、后踝固定和后踝固定后下胫腓联合韧带不稳定。术后立即通过CT扫描评估复位质量。解剖复位定义为小于2 mm的任何位移。该研究团队记录了在即时或短期随访(长达1年)中出现的任何并发症。 X线分析显示70/187例(37.4%)三踝骨折，其中25/187例(13.4%)符合纳入和排除标准，平均年龄42岁(22-62岁)。患者中女性19/25(76%)，男性6/25(24%)。中位随访时间为21.7个月(12-36)。本研究未发现开放性骨折。根据Lauge-Hansen分型对该亚组骨折进行分析和分类，18/25(68%)为旋后外旋型(OTA 44-B)，4/25(20%)为旋前外旋型，3/25(12%)为旋前外展型(OTA 44-C)。本研究中未观察到旋后内收型(OTA 44-A)病例。 首先采用外踝直接外侧入路，以标准方式复位腓骨，在可适应骨折中使用碎片间螺钉和后外侧1/3管型钢板固定腓骨。 为了处理后内踝碎片，18/25(72%)的患者采用改良后内侧入路，通过该入路可以看到整个后侧关节面。患者仰卧位，髋关节屈曲并外展，膝关节完全屈曲。在内踝后三分之一处向后弯曲的纵形切口，近端延伸至胫骨后缘1 cm处(图3)。切开屈肌支持带，避免损伤胫骨后肌腱(PTT)鞘。PTT向前缩回，屈趾长肌(FDL)和神经血管束向后缩回。骨折碎片是直接可见的，骨折血肿和小骨软骨碎片一起被清除。这种入路允许充分暴露干骺端水平的后内侧和后外侧碎片，这是获得精确复位和固定的关键。在克氏针临时固定后，使用前后位螺钉进行明确的后内侧固定，以防止碎片滑动，并添加后内侧支撑小碎片板。当当存在矢状位骨折是，在后外侧骨块上附加钢板或前后螺钉(图4)。
图3后内侧入路。内踝骨块（黑色箭头），胫骨后肌腱（虚线黑色箭头），后踝骨块（白色箭头），趾长屈肌（虚线白色箭头）
图4对于后外侧骨块采用后内侧钢板加前后位螺钉固定。 完成固定后通过Cotton实验等方法检查下胫腓关节稳定性。应力试验位移大于2 mm为异常。 在CT扫描下评估19/25(76%)患者的骨折复位质量。在该亚组中，15/19(78.9%)患者表现为解剖复位，而4/19(21.1%)患者的复位被认为是非解剖复位(图5)。在这些患者中，后外侧骨块滑动和旋转是骨折复位不良的原因。
图5：由于骨块滑动造成后Pilon骨折复位不良。 总体而言，该研究结果发现并发症发生率为28%(7/25)。2/25(8%)患者出现浅表感染，经口服抗生素和换药后获得痊愈。在短期内，5/25(20%)患者出现并发症，2例患者出现骨关节炎，其中1例患者行踝关节融合术。该研究团队观察了2例后Pilon骨不连的病例，其中一例患者因持续疼痛需要行踝关节融合术，另一例患者则接受了翻修手术。1例患者出现下胫腓联合韧带复位不良，需要进行下胫腓联合韧带融合术。1例患者表现为复杂区域疼痛综合征。 在所有踝关节骨折中，后踝骨骨折的发生率在7%到44%之间，后Pilon骨折的发生率估计在6%到20%之间。目前，该研究团队不断对这种骨折类型进行全面检查，同时考虑影像学征象和患者危险因素，如性别或年龄。在该研究中，13.3%需要手术治疗的踝关节骨折是属于后Pilon骨折。与之前的研究一致，女性更普遍。 后Pilon骨折在常规X线片上难以识别。当在正位X线上出现内侧双轮廓、矢状分裂、双关节面和侧位X线上存在关节嵌套时，外科医生必须保持高度怀疑。在正位X线片中还可以看到一个干骺端三角形，代表Volkmann碎片。Irwin等建议所有踝关节骨折合并后踝骨折必须进行CT扫描检查。与此同时，该研究团队认为，如果出现上述症状，应进行CT扫描，以更好地了解骨折类型并进行合适的手术计划。 踝关节骨折类型与后踝骨折发生之间关系的证据有限。Switaj等人没有遇到任何与特定Lauge-Hansen或AO/OTA分类之间的关联。然而，与本系列病例一样，没有患者出现旋后内收类型。该研究团队发现旋后外旋是该研究中最常见的模式，可能是因为这种模式是发生踝关节骨折最常见的机制。内旋伴外旋或外展在本研究中呈平等分布。 可以尝试几种方法固定后Pilon骨折。根据该研究团队的结果，大多数后Pilon骨折可以通过改良的后内侧入路解剖复位。有7例病例选择不同的入路(后外侧)，主要是当后内侧骨折碎片被认为无法固定时，由外科医生自行决定。Klammer等人提出后外侧入路，认为在这种观点下，胫骨后外侧和后内侧碎片都可以安全固定。相比之下，该研究团队提出一种改良的后内侧入路，因为可以充分暴露胫骨内侧后缘，直接复位后内侧碎片，这是这种骨折类型的关键形态学因素。通过同样的入路，也可以到达后外侧骨折块，尔后进行复位。这些手术策略的一个限制是复位后不可能直接看到关节面。此外，该研究团队认为，如果腓骨固定是有必要的，与后外侧入路剥离相比，可以在仰卧位通过外侧入路进行有限的剥离。当从后内侧入路复位时，小心后外侧的骨折碎片，这是复位不良的常见来源。充分的骨折部位冲洗和腓骨复位(由于它们通过下胫腓联合韧带连接)极大地影响了实现解剖复位的机会。 三踝骨折后路骨折碎片固定可采用钢板或拉力螺钉。由于延迟治疗时骨膜或血肿间和骨折骨痂形成，间接复位和正位X线片螺钉固定并不总是可行的。另一方面，后路直接复位和附加钢板固定是有吸引力的选择，试图解剖复位。比较两种技术的结果，在38个月的随访时，关节活动范围或AOFAS评分均无差异。该研究团队使用标准小骨折碎片板和螺钉进行后路骨折碎片固定。当发现后路骨折碎片矢状裂时，使用额外的后外侧骨折碎片支撑板或拉力螺钉。值得注意的是，在该研究团队的病例中，1/3的后Pilon骨折在两个碎片之间没有分离，这使得它们在复位后可以进行单侧固定。 后外侧骨折碎片附着在后胫腓骨韧带上。因此，复位和刚性固定应间接导致下胫腓联合韧带稳定。即使完成了后踝固定，11/25例患者仍存在下胫腓联合韧带不稳定。这是一个有趣的发现，可以用几个原因来解释。首先，根据定义，手术治疗的踝关节骨折不太稳定，并伴有较高的下胫腓联合韧带损伤率，报道高达39%至45%。然后，将后Pilon骨折视为与典型的踝关节旋转骨折不同的实体，由于涉及的能量更高，可能会造成更广泛的损伤，这有助于解释该研究导致了更高的下胫腓联合韧带不稳定。另一个有趣的问题是诊断方法。经典的诊断是通过术中透视成像来诊断下胫腓联合韧带不稳定，其敏感性较差，可能会使许多下胫腓联合韧带损伤被忽视。最后，另一个可能影响下胫腓联合韧带不稳定的因素是后路骨折碎片不良复位率高，主要依赖于该研究团队系列中的Volkmann碎片，这可能对腓骨下胫腓联合韧带复位产生负面影响，从而导致该研究团队的下胫腓联合韧带不稳定率高。 这项研究的主要局限性包括该研究属于回顾性和描述性，这使该研究团队无法得出任何明确的结论。也有多名外科医生参与患者治疗过程，其中手术策略由外科医生自行决定。没有评估功能结果，需要更长的随访以获取创伤后退行性改变。 本研究的优势在于，它是已发表的最大的后Pilon骨折系列研究之一，对一大组患者进行了详细的人口统计学和骨折类型分析、手术过程描述和术后CT扫描，使该研究团队能够识别出导致畸形复位的大多数典型骨折碎片。 总之，与踝关节骨折相比，后Pilon骨折是一个不同的类型。该研究团队发现发生概率为13.3%，低于先前的文献描述。当存在正位X线表现尤其是女性患者时，外科医生必须保持高度的怀疑。大多数骨折可通过改良后内侧入路解剖复位。必须注意解剖上的后外侧骨折碎片复位和下胫腓联合韧带不稳定，这两者关系密切。该研究团队发现这是此类骨折处理中经常发现的因素。该研究团队认为手术策略必须尝试直接可视化，复位和固定后内侧碎片，因为缺乏韧带附着，使得韧带不可能顺行。而且，会有短期并发症，但需要更长时间的随访，以更好地了解后Pilon骨折术后的预后情况。 本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。 |
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