何为后 Pilon 骨折?

笔者最近碰见一例后 Pilon 骨折，但对其不甚明了，查阅文献结合病例做如下汇报。

后 Pilon 骨折作为一种特殊类型的踝关节骨，由 Hansen 等于 2000 年提出该概念，其损伤机制与传统 Lauge-Hansen 分型中由下胫腓后韧带牵拉导致的后踝撕脱骨折明显不同。

Lauge-Hansen 分型中的后踝撕脱骨折

后 Pilon 骨折为高能量损伤，踝关节韧带损伤严重，常出现术中复位困难，术后创伤性关节炎、内固定失败、骨折再移位等并发症发生率高。

大多数学者认为，无论骨折碎片大小及移位多少，后 Pilon 骨折均需解剖复位内固定，以避免造成持续性距骨半脱位或创伤性关节炎。 

1、解剖学基础：

胫骨远端关节面为凹形，内踝和外踝突出，后踝凸出，后踝顶部为后胫腓韧带附着处，这种解剖结构限制了距骨后脱位，成为后 Pilon 骨折的解剖学基础。

胫骨远端下面观，图源：《奈特人体解剖学图图谱》

2、受伤机制：

外伤时踝关节处于足底屈曲位，当足外侧边缘接触地面时，身体的惯性使外踝和后踝受到向前、向下和向外的力量，这将导致外踝斜后上前下骨折，同时由于后踝对距骨的影响将导致后踝冠状面由外侧向内侧骨折 [1]。

3、诊断标准：

长久以来，临床习惯将影像学中后踝骨折线沿冠状面延伸至带内踝前丘或超过 50% 的腓骨切迹作为判断后 Pilon 骨折的常规标准 [2] 。

4、鉴别诊断：

Zhang 等 [3] 进一步概括了后 Pilon 骨折别于传统的三踝骨折的特征：

①影像学上可发现沿冠状面向内踝后丘或丘间沟延伸的骨折线，常累及外踝；

②损伤时有明显的轴向负荷，因此骨折常占胫骨远端关节面 25% 以上；

③距骨撞击多位于胫骨后内侧，关节面有冲压伤，骨折随距骨向后移位；

④Ｘ 线片上有典型「双廓征」征象。

5、常用分型：

Klammer 分型，俞光荣分型，（AGH）陆军总医院分型等。

①Klammer 分型 [4] 

Ⅰ 型：位于内侧累及内踝后丘的单一后踝骨折块；

Ⅱ 型：两个独立的后踝 骨折（后外侧和后内侧），后内侧骨折块为粉碎性；

Ⅲ 型：累及内踝的后内侧两部分骨折。

②俞光荣分型 [5]

Ⅰ 型：后外侧单一的三角形碎片；

Ⅱ 型：骨折线延伸至内踝后侧的单一骨折块，骨折线为横行或弧形；

Ⅲ 型：骨折线相较于 Ⅱ 型更向内踝延伸，前内侧碎片沿骨折线向后外侧碎片上方扩散。

③AGH 分型 [4]

Ｉ 型：位于后外侧的单一后踝骨折块，骨折块完整。

Ⅱ 型：Ⅰ 型后踝骨折块被分割为两部分及以上时为 Ⅱ 型，

• Ⅱａ 型：骨折线沿矢状面将后踝骨折块划分为后内侧及后外侧两部分；

• Ⅱｂ 型：后踝粉碎性骨折。

Ⅲ 型：后踝骨折 合并内踝完全骨折，

• Ⅲａ 型：后踝骨折线延伸至内踝前丘，伴内踝完全性骨折，但前丘和后丘不分离；

• Ⅲｂ 型：在 Ⅲａ 型的基础上，后踝骨折线累及丘间沟，前丘撕脱性骨折并与后丘分离。

6、个人病历：

患者老年，女性，77 岁，车祸伤, 后踝骨折线延伸至内踝，伴有胫距关节半脱位，诊断为后 Pilon 骨折，为 Klammer III 型，俞光荣 III 型，AGH IIIa 型。

治疗方面

因为常合并踝关节后脱位及关节面塌陷，目前治疗的主流仍然是对绝大多数后 Pilon 骨折进行切开解剖复位和坚强内固定。

手术应熟练掌握后外侧、后内侧入路，直视下解剖复位，目前支撑钢板的应用为患者提供了良好的临床疗效。

本文作者：

作者：王强

排版：景胜杰

投稿：[e-mail]

参考文献：

[1] 张天宇, 王磊. 后外侧与双侧骨块空心钉内固定治疗轻度移位 KlammerⅡ型后 Pilon 骨折的疗效比较 [J]. 中国骨与关节损伤杂志,2021,36(08):873-875.

[2] 杨茂赓, 刘义等. 后 Pilon 骨折的诊治现状与进展 [J]. 创伤外科杂志,2021,23(07):551-554.

[3] Zhang J,Wang H,Pen C, Qu WC,Duan L,Ren J,Li L,Liu Z, Sun T.Characteristics and proposed classification system of posterior pilon fractures.Medicine (Baltimore).2019 Jan;98(3):e14133.

[4] Bian L,Liu P,Yuan Z, Sha Y.Stereo information of skeletal data based on CT sequence medical images.J Infect Public Health. 2020 ec;13(12):2049-2054.

[5] 俞光荣, 陈大伟, 赵宏谋, 等. 支撑钢板固定后侧 Pilon  骨折的疗效分析 [J]. 中华创伤杂志,2013,29(3)243-248．