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急性踝关节损伤是临床上常见疾患，也是关节损伤中发病率最高的一种。主要是由高空坠落损伤、扭伤、重物压迫损伤等扭曲力或挤压造成的。一般而言，踝关节损伤后患者会出现比较严重的疼痛和肿胀，由于行动不便，给患者的日常生活带来了极大的痛苦，那么发生踝关节损伤时，到底该如何诊治呢？今天的早读将全面讲解，值得学习借鉴！ 解 剖 踝关节内侧韧带 踝关节外侧韧带 踝关节的损伤机理 踝关节扭伤以外侧副韧带损伤最为常见。这是由于外踝较内踝长，内侧的三角韧带比外侧的3条韧带坚韧，因此踝关节内侧受到较强的支撑。从而导致足的内翻幅度较外翻幅度大。 此外，位于小腿内侧支配足部的肌肉群如胫骨前肌、胫骨后肌均强大有力，能够使踝关节的内侧处于稳定的状态，防止其外翻移位；相反，小腿外侧支配足部的腓骨长肌、腓骨短肌相对较弱，因此踝关节受到向内的牵引力较大。这些特点是踝关节易发生内翻而造成其外侧副韧带损伤的重要因素。 症 状 （1）急性期： 1）肿胀； 2）疼痛； 3）瘀斑； 4）活动受限； 5）严重患肢不能负重行走。 （2）慢性期： 1）不稳：不稳感、易反复扭伤； 2）疼痛。 急性损伤处理方法 （1）冰敷：可用冰袋冰敷半小时，最好是液态的冰袋，更贴合患处，注意不要冻伤，可适当用毛巾包住冰袋； （2）止痛消炎软膏外敷：在患处，以红肿的大小范围，均匀涂于止痛消炎软膏，以棉垫覆盖； （3）绷带加压包扎：在棉垫外面绷带以“八”字形加压包扎固定患肢的踝关节，嘱患者注意观察患肢的末梢循环。绷带包扎时要注意方向，如外侧韧带损伤时，使踝关节处于轻度外翻背伸位，内侧韧带损伤时则反之； （4）制动、抬高患肢：在早期一定要尽可能减少患肢关节活动。白天坐着可以将患肢翘在桌子上，晚上睡觉时患肢下垫类似枕头样的软垫； （5）热敷：72ｈ后可以用热毛巾，热水袋等热敷，也可以做理疗、按摩、针灸等。约１~２周后可以进行功能锻炼。 急性损伤治疗 （一）踝关节外侧副韧带损伤 急性踝关节外侧副韧带损伤在临床以保守治疗为主。经过规范、全程的保守治疗后，临床愈后肯定。 由于踝关节外侧副韧带损伤而导致的慢性不稳在临床也比较常见，但这并不意味着新鲜损伤的保守治疗预后不佳，而多是急性患者未得到合理的、全程的治疗所致。 慢性踝关节外侧不稳的手术方法较多，常用的方法可分为解剖重建和功能重建，需要根据损伤的情况选择。但慢性不稳的手术创伤大，且多数要损失自体肌腱为代价，预后不如新鲜损伤。因此，建议临床医生应该提高对急性踝关节外侧副韧带损伤的认识，并重视全程规范治疗，以降低慢性不稳的发生率。 （二）腓骨骨折 踝关节骨折最常累及腓骨，按照AO／OTA分型，腓骨骨折根据位置高低，分为3型： （1）A型，下胫腓联合以远骨折，属于踝关节内翻应力所致的撕脱骨折，根据骨折块的大小，可以选择多种治疗方法。对于骨折块较大的横行骨折，建议切开复位，接骨板或螺钉或张力带固定。对于腓骨远端小块撕脱骨折，在内侧结构处理好之后，可以通过中立位石膏或支具固定，方法与外侧副韧带损伤相同，后期极少出现外侧不稳； （2）B型，下胫腓联合水平骨折，属于旋后外旋暴力所致，骨折线从后上至内下，目前比较一致的观点是，此类骨折建议手术治疗，解剖恢复腓骨的长度及旋转后，通过外侧接骨板或后侧接骨板固定。因为腓骨短缩或旋转后，距骨外翻及外移，则随之出现内侧不稳定和下胫腓不稳定，是踝关节骨折手术治疗失败的最常见原因；
（三）内踝骨折 内踝骨折分为3种情况，外翻外旋应力导致的简单撕脱骨折，内翻应力导致的劈裂骨折，跖屈位垂直暴力导致的胫骨远端后内侧骨折（见后侧Pilon骨折部分）。 涉及内踝的踝关节骨折，术后创伤性关节炎的发生率显著增高［RR＝2.5，95％CI（1.5，4.4）］，建议手术治疗。对于无法固定的小块撕脱骨折，可选择内翻位石膏固定。大块撕脱骨折可选择切开复位螺钉或张力带固定，或经皮复位克氏针固定等。 对于劈裂型内踝骨折，可分为几种情况：简单骨折，内侧壁粉碎，关节面粉碎，关节面压缩；也可以是以上几种情况合并存在。 此类骨折在复位时，需要注意以下几点： 1）如果在内踝骨折块与胫骨远端关节面之间存在Diepouch骨折块，首先应掀开内踝骨折块，直视下复位游离骨折块，否则术后将出现关节面缺损，平整性破坏，可能早期出现创伤性关节炎改变； 2）对于内踝骨折块近端粉碎的患者，近端解剖标志破坏，应通过胫骨远端关节面前侧的解剖结构及内踝骨折前侧及后侧的骨折线形态，判断正确的内踝骨折位置，并通过术中透视确定内踝骨折的解剖复位，尤其是关节面的解剖对位和内踝的正确高度与内外翻角度； 3）如果存在胫骨远端内侧关节面压缩，应在术中通过撬拨复位的方法，恢复胫骨远端关节面的正常解剖形态，避免形成内翻畸形，必要时可对复位后的骨缺损部位进行植骨填充。 由于骨折线与胫骨轴线的夹角较小，单纯螺钉固定强度不足，临床上需谨慎选择。另外，支撑钢板固定此类骨折，可以提供较大的力学强度，患者可早期负重锻炼，临床疗效肯定。 （四）后踝骨折与后Pilon骨折 后踝骨折主要为扭转暴力下，下胫腓后韧带牵拉Walkman结节至后踝撕脱骨折。对于后侧Pilon骨折，其损伤机制不仅是单纯的撕脱暴力，更主要的垂直剪切暴力，因此，骨折线的特征与上述劈裂型内踝骨折相似。对于此类骨折，均需要术前CT来评估骨折的累及范围和严重程度。后踝骨折复位程度对其接触情况有显著影响。 对于存在Diepouch骨折块的后侧Pilon骨折，解剖复位较病理形态相似的内踝骨折要困难，因为切口位置较深，很难从后外侧切口直视下复位Diepouch骨折块。 有学者经腓骨骨折端辅助复位来处理后踝合并关节面压缩骨折，均达到解剖复位。经腓骨骨折端入路可以从外侧直视Diepouch骨折块，通过前侧克氏针临时将骨折块与胫骨远端前侧固定为一体，然后通过简单后踝骨折的复位固定方法处理。 部分后侧Pilon骨折存在独立的后内侧骨折块，单独后外侧切口不能直视下复位，然而常规的内踝入路也不能很好地显露此骨折块，切口需要偏后内侧。对于后侧Pilon骨折，在内固定的选择上，支撑钢板和螺钉从后向前固定均可以达到稳定的固定效果，螺钉从前向后固定由于力学强度不足，固定容易失败。 （五）下胫腓联合损伤 下胫腓联合损伤可见于外旋外展型踝关节损伤，临床治疗的争议较多。如是否需要固定？选择何种固定方法最合理？如果采用螺钉固定，需要固定几枚，固定几层皮质等，都是临床争议的话题。 目前的观点认为，在踝关节其他结构稳定的情况下，如果下胫腓前韧带与后韧带稳定性得到恢复，甚至单纯后侧稳定性得到恢复，即可以避免使用下胫腓螺钉。对于各种固定及固定多少均无定论。 有学者认为，在踝关节骨性结构解剖恢复后，下胫腓稳定性仍需要进一步评估，如果不稳，则需要固定下胫腓，倾向于螺钉固定，但必须确保下胫腓骨性关系恢复的情况下再进行固定。另外，固定下胫腓对内侧结构的稳定性也至关重要。 （六）三角韧带损伤 单纯三角韧带损伤比较少见，多合并踝关节骨折，可由于旋前暴力或外旋暴力所致。 临床上常根据损伤机制，结合临床及影像学表现诊断，其中踝关节前后位X线片上内侧间隙＞5mm或较健侧增宽1mm被认为有三角韧带损伤。 对于三角韧带是否需要修复，目前临床上争议较多，且无定论。多数学者认为，在恢复外侧腓骨长度及旋转后，对距骨的外移和外旋有显著的阻挡作用，同时如果恢复下胫腓联合的稳定性，可以确保内侧间隙恢复原位，因此，只需要在中立位或轻度内翻位石膏或支具固定即可获得踝关节的稳定性，不需要进一步修复三角韧带。 有学者则认为，外侧结构稳定不能确保内侧结构也可获得稳定并良好愈合，且认为三角韧带不修复存在内侧不稳及后期创伤性平足的风险，因此，建议对于临床评估有三角韧带损伤的患者进行修复。 还有部分学者认为在外侧稳定后，如果内侧间隙仍增宽，再探查修复三角韧带。 如果要修复三角韧带，应该是术前计划，而不是术中计划。因为如果决定修复三角韧带，手术顺序应该是先做内侧切口，在外侧结构还没有复位的情况下打入铆钉并在内踝钻孔穿线，但不要打结，待外侧结构处理完后，再打结固定。因为如果外侧结构复位固定后，内侧间隙明显缩窄，三角韧带深层在手术视野中是无法修复的。 踝关节损伤的治疗应该做到以下几点： 1）解剖恢复骨性结构之间的关系，尤其是恢复腓骨的长度的旋转； 2）恢复关节面的平整，对于内踝及后踝骨折，尤其是垂直暴力导致的劈裂骨折，应尽量恢复关节面的协调性，避免台阶和间隙，且可靠固定； 3）存在韧带不稳时，应该正确、全程治疗，绝大多数预后良好，应该增加对韧带损伤的重视程度。对于远期并发症，尤其是创伤性关节炎，可以从保守治疗开始，根据严重程度，选择合适的治疗方法。但需要注意的是，如果存在力线异常，需尽早矫正。 踝关节损伤的并发症及处理 无论是踝关节韧带损伤还是关节内骨折，其远期并发症均可能出现创伤性关节炎。 早期可采取保守治疗，如非甾体类抗炎药、关节腔玻璃酸钠注射、富血小板血浆关节内注射、激素注射、理疗、支具与鞋具、患者教育、食补等。 选择正确的保守治疗方法对合适的患者有一定的治疗效果。关节牵开成形术也被用于踝关节炎的治疗，中长期疗效肯定。 对于存在力线异常的患者，应尽早矫正关节力线，避免关节长期应力集中而导致退变加重，踝上截骨术可以显著改变关节负重力线，改善临床效果。 另外，对于部分患者，辅助腓骨截骨可以显著改善距骨倾斜角。踝关节置换的中长期疗效肯定，但并发症较多，国内使用相对较少。踝关节融合的方法较多，但都存在同样的风险，即融合不愈合。 参考文献： [1]急性踝关节损伤治疗方法的选择策略，中国骨伤2017年6月第30卷第6期ChinaJOrthopTrauma，Jun．2017，Vol．30，No．6 [2]X线在急性踝关节损伤中的诊断及其应用价值分析，临床医学工程2017年3月第24卷第3期 [3]绷带加压包扎治疗急性踝关节损伤１４３例，中国中医骨伤科杂志２０１３年５月第２１卷第５期 [4]急性踝关节损伤的机理与治疗，四川体育科学 2005年6月第2期 [5]急性踝关节损伤410例诊治体会， 中医正骨2005年10月第17卷第10期 [6]部分内容图片来源网络，等等。 |
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